《二尖瓣反流的介入分型及其实践意义》
潘文志 李伟 周达新 潘翠珍 魏来 葛均波
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是常见的心脏疾病之一，其最常用的分型采用了Carpentier分型或者其修正分型[1] 。
Carpentier分型最初是用于指导外科二尖瓣修复手术，但这类分型方法对指导MR介入治疗也具有一定指导意义。不同Carpentier分型MR患者其经导管缘对缘修复（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）效果可能不同。然而，Carpentier分型初衷不是专门用于指导TEER手术，对指导TEER手术的策略价值有限。
本文基于目前一些研究提供的基本结论，结合自身300例（经心尖或经股）TEER手术经验，提出了新的分型，该分型体系可能为TEER手术提供更好手术策略指导。
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Carpentier分型简介
Carpentier分型主要根据瓣叶活动情况来划分，其本质是一种机制分型（表1）。
Ⅰ型瓣叶活动正常，Ⅱ型瓣叶活动过度，Ⅲ型瓣叶活动受限。不同Carpentier分型对TEER效果可能不同。
目前认为TEER对Ⅱ型和Ⅲb型效果较好，对Ⅰ型较差，而Ⅲa型不适合TEER[1]。然而，这种分型对指导TEER手术的策略价值有限，策略指导不够精准。例如，同是Carpentier Ⅱ型的患者，若对合长度不一样，手术效果及策略有很大不同（详见第2部分）[2]。同是Carpentier Ⅰ型造成功能性MR（functional mitral regurgitation，FMR）的病例，其反流是在2区还是在三角区（2区瓣叶与1、3区转折处），TEER手术效果及手术策略也不一样（详见第3部分）。
因此，目前需要新的MR分型，以预测TEER手术的效果并指导其手术策略的制定。
表1 二尖瓣反流Carpentier分型
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二尖瓣解剖纵向分型
左心室流出道长轴（三腔心）切面可显示患者二尖瓣前后瓣的纵向解剖及运动情况，该切面也是TEER手术中指导瓣叶捕获、夹合及评估夹合量的重要切面，根据二尖瓣关闭时超声心动图表现，可将二尖瓣瓣叶分为4型（图1）：
①交错型：前后瓣交错横向（重叠线与二尖瓣瓣环平行）重叠或其中一叶穹隆状改变斜向（重叠线与二尖瓣瓣环成角）重叠。此类患者瓣叶富裕，夹合后对合面多，见于慢性退行性MR（degenerative mitral regurgitation，DMR）。该类型夹合精准度要求低，瓣叶不易撕裂，效果最好，TEER策略上可用长夹子（如MitraClip的XTR），一般单个夹子即可；
②对门型：前后瓣叶与瓣环平齐且无交错、无重叠对合，像一对关闭但之间有缝隙的双扇门，见于急性DMR（腱索断裂）及瓣环扩张导致FMR。该类型夹合精准度要求高，瓣叶易撕裂，效果一般，需谨慎；且瓣叶之间的裂隙越大，效果越差，越需要谨慎。TEER策略上选用短夹子（如MitraClip的NTR），常需要2个夹子；
③Y字形：两个瓣叶与瓣环斜向交叉，对称且有纵向（与二尖瓣瓣环垂直方向）重叠，两个瓣叶在纵向有一定间隙，使两个瓣叶整体呈“Y”字形，见于腱索对称牵拉的VFMR。该类型夹合精准度要求不高，瓣叶不易撕裂，效果较好。策略上可选用长夹子，单个夹子可能性大；
④斜勾型：两个瓣叶与瓣环成角差异较大，使一个形态看起来较斜，一个较平，不对称，但两者略有重叠，使得两个瓣叶整体呈“斜钩（√）”样，见于腱索不对称（一般是后叶严重）牵拉的FMR。典型者表现为后叶拴系向下斜拉、前叶相对性脱垂骑跨在后叶瓣尖。该类型夹合精准度要求高，瓣叶较不易撕裂，效果有一定不确定性。TEER策略上可用长夹子，注意夹合后夹子旁边瓣叶由于腱索牵拉可能出现新反流，需远离牵拉的腱索。
上文分型包括了DMR和FMR，产生机制上包括Carpentier分型Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ三种类型，故与Carpentier分型差异较大，是用于指导TEER的专用分型。外科的修复手术及新近TEER研究，均已经证实，瓣膜的对合长度对患者的即刻及远期疗效具有很好的预测价值[2-5]，本分型的基本原理为瓣叶对合指数对二尖瓣修复效果的影响。若瓣叶之间关闭时或被夹子拉拢时预计有较长的对合，则TEER手术效果好，精准夹合要求低，瓣叶撕裂风险也低，可采用长夹子；反之亦然。
图1 二尖瓣解剖纵向分型（1A为交错型；1B为对门型；1C为Y字型；1D为斜勾型）
一图收藏，更易理解！
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二尖瓣解剖横向分型
③广泛型：为极重度病变，中央及两个三角区均有反流，以2个三角区为主，效果差，极具挑战。该分型主要是用于FMR患者，包括房性FMR与室性FMR，产生机制包括Carpentier分型Ⅰ型和Ⅲb型，其分型原理主要与MR产生机制（瓣环扩张或腱索拴系）、前叶的长度和宽度及由两者产生的反流区的宽窄及瓣叶对合情况有关，为该类患者提供策略指导意义。
图2 二尖瓣解剖横向分型（2A为扁椭圆形；2B为三角区形；2C为广泛型；红色线示瓣膜闭合间隙，即反流口；绿色框示夹子应该放置的位置）
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瓣根运动分型
心型患者，瓣叶关闭时在交界切面中瓣叶根部超过瓣环水平，与左心室形成心形，提示瓣根、瓣环过度运动，见于Barlow患者，TEER手术效果可能较差，特别是在交界区有反流时。已经有研究证实，MAD是患者TEER效果不良的预测因素[6]。
图3 二尖瓣瓣根运动分型（3A为倒锥型；3B为心型）
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总结
本文提出了MR患者二尖瓣的3种新分型，可为MR患者的TEER手术策略包括手术效果预测、夹子型号及数量的选择、夹合部位的选择、术中夹合要点等提供指导意义，具有重要的理论意义及实践价值，同时对未来的MR介入更新分型的提出及完善具有启发意义。
当然，手术策略制定尤其是夹子型号及数量选择上除了基于本文分型考虑外，还需要考虑到术前瓣口面积、夹合后的跨瓣压差、瓣叶长度及反流宽度等因素。这些分类依据虽基于笔者的临床经验及目前一些研究提供的基本结论，但未经过严谨的研究数据证实，我们正在开展相关临床研究，对这些分型的实践意义进行严谨论证。
另外，少部分患者可能不能纳入到该分型体系中，或者是几个分型的混合，今后仍需要进一步细化和补充该分型系统。
声明：该文将在《中华心脏与心律电子杂志》2024年第1期刊出，请关注！此次发表仅用于学术交流，不产生任何利益冲突。