郭航远：CIED围手术期心脏康复治疗
2016-09-22 14:47
《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊系列精彩文章分享
由浙江绿城心血管病医院主办的“第十四届心脏节律管理新进展研讨会”4月15～16日在杭州圆满召开，会议聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD领域的皮下ICD的植入及新算法、CRT领域的四极导线应用、无导线起搏、心肌收缩调节器（CCM）等心律失常治疗领域热点话题。严道医声网将陆续推送由大会主席沈法荣教授主编、众多与会专家撰稿的《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊文章，与广大同道共享会议精彩学术内容。
本期精彩文章：CIED围手术期心脏康复治疗
作者：何益平 郭航远*
心血管植入型电子器械(cardiovascular implantable electronic devices，CIED)包括心脏起搏器、植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)和心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)起搏器等。主要用于心动过缓、心动过速和心力衰竭的治疗和监测。CIED围手术期给予心脏康复治疗，可以减少并发症、改善生活质量，以期患者术后早日回归社会、重返工作岗位。
CIED围手术期的心脏康复有以下几方面组成：关于起搏器常用知识的患者教育及日常生活指导；术前评估；对基础疾病的二级预防、围手术期用药；功能评估和运动试验的注意事项；术后康复运动训练；器械故障的监测；术后心理评估及随访指导。
一．关于起搏器常用知识的患者教育及日常活动指导
1.1 围手术期患者教育包括以下几方面：①、了解起搏器基础知识、植入起搏器必要性。②、教育患者设别起搏器功能异常的体征与症状（如眩晕、视物模糊、缓脉等）。③、患者及其家属须了解起搏器术后的注意事项，远离强磁场、高压电、避免在雷雨天到户外活动。靠近电磁炉（<60cm）、电锯（<30cm）、大型音箱（<15cm）、 3 瓦以上的对讲机（<30cm）时对起搏器有影响。接受诊疗前应先告知医生您装有心脏起搏器。禁止做高、低频物理治疗。禁止接受磁共振检查（除非植入了兼容磁共振的起搏器）。④避免手触摸植人的起搏器，以免引起局部皮肤破溃、感染及起搏器扭摆综合征。避免穿紧身上衣以免刺激埋植处起搏器的皮肤，防止损伤和感染，痂掉后方可淋浴；如发现伤口有发红、肿痛或流液等现象应及时向医生报告。
1.2 术前评估：评估患者的基础疾病情况、身体状况、术前抗凝药的使用情况、经济承受能力及拟安装的起搏器类型、特点等等。同时评估患者的心理状态，了解并解答其对于起搏器的各种顾虑如:起搏器会不会突然没电？起搏器电池一般寿命？接受ICD 除颤时会有什么感觉？
1.3 围手术期日常活动指导
高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，术前的床上排便指导。术后绝对卧床24h，并限于平卧位或略向左侧卧位，锁骨下静脉穿刺处术后用盐袋压迫4～6h，植入起搏器的同侧肩部制动防止电极移位，勿用力咳嗽，24～48h后取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导病人作上肢及肩关节的适当活动。
二、围手术期合理用药：
2.1 基础疾病的二级预防:对于基础疾病的二级预防需要继续根据循证医学用药。
2.2 围手术期抗凝及抗血小板治疗：对于围手术期抗凝及抗血小板药物的使用， 2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识。
抗凝药物治疗：①循证依据表明肝素过渡治疗出血风险增高（囊袋血肿12-20%），而栓塞风险并不降低；②建议对于高度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用并密切监测 INR(2-3)；低至中度栓塞风险（生物瓣、房颤CHADS2评分<4分，无栓塞史）使用华法林者，减量继续使用（INR: 1.5-2.0）或术前暂停使用3-5天（可在术后当天开始重新服用华法林）。
抗血小板药物治疗：① 对于单用抗血小板治疗者，多数情况下停用抗血小板药物5-7天是安全的，② 对于双联抗血小板治疗者：建议高度栓塞风险（如支架术后£30天）的患者应该继续双联抗血小板治疗；非高度栓塞风险患者（支架术后>30天），可停氯吡格雷5天，继续阿司匹林治疗。
2.3 围手术期抗心律失常药物治疗：
ICD植入后心律失常的治疗：
基于以下原因，ICD术后抗心律失常药物治疗仍有必要：①ICD并不能预防室性心律失常的发生；②无法绝对保证每次均能实现对室速（VT）、室颤(VF)的正确识别而及时放电 ；③在非室速、室颤时，由于不适当的识别，导致不恰当治疗也非少见 ；④部分患者由于室速频繁发作而导致反复放电引起电池提前耗竭。在起搏支持下，阵发性房颤复律可考虑药物复律，持续快速性房颤以药物控制心率及预防血栓栓塞事件为主。植入ICD的心脏性猝死(SCD)一级预防患者只要能耐受治疗就应使用β受体阻滞剂。在SCD二级预防药物治疗中，目前推荐在ICD植入的同时，联合使用胺碘酮。对先天性长QT综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速的患者，β受体阻滞剂可以减少事件的发作，在治疗中常与ICD联合使用。
CRT植入术后心律失常的治疗：
心衰合并有血流动力学障碍的室性心律失常患者,升级为CRT-D为最佳选择，对于未能接受ICD的患者，推荐使用胺碘酮以预防SCD发生。对合并阵发性房颤的心衰患者，胺碘酮是维持窦律治疗的理想选择。对合并持续性房颤的心衰患者，控制心室率及预防血栓栓塞事件是首要目标；在控制心室率方面可以选用β受体阻滞剂、洋地黄类药物及胺碘酮，但在症状性心衰患者中首选洋地黄类，β受体阻滞剂则须按心衰治疗原则应用。国内文献报道可达龙对起搏阈值无明显影响。
2.4 围手术期抗生素预防感染：
CIED手术预防使用抗生素时间窗控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗生素时限不超过24小时。
三、术后功能评定与注意事项
起搏器植人人体后，可应用运动负荷试验、动态心电图、遥控监测、电话传递心电图等方式进行动态检测，测定传感器、起搏器的工作状况，根据这些检测的结果，对起搏器进行体外程控，以保证能满足患者运动康复的需要和安全性。6分钟步行测试可以作为评估亚极量功能能力，可以作为替代试验评估对永久起搏器患者干预措施的结果。
对于ICD患者，运动试验可提供避免除颤仪不适当放电的注意事项，运动试验操作者必须了解植入设备是否设定了可变起搏程序以适应分级运动的心率增快，还必须了解ICD设定的除颤阈值。为避免诱发心衰和心律失常，建议应用短持续时间（1~2分钟每节段）和小运动负荷增量（≤1代谢当量MET）的运动方案。患者的主观疲劳和症状作为试验终点之一。
四、术后康复
4.1 术后的运动康复训练：术后早期(1—7天)，患者就可以开始做患侧上肢所有肌肉的等长收缩训练，如肱二头、三头肌、收缩运动，对掌运动，前臂旋内旋外运动等；术后2～4 周可做一些不太剧烈的活动，如散步、家务，术后 5～12 周可做一些活动量稍大的活动，如园艺、钓鱼、购物、驾驶汽车等。应教会患者数心率，运动中心率不超过休息时心率 10～15 次/分。自感劳累计分不应超过12分。老年病人如不合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸疼和下肢浮肿为度。装有起搏器一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的运动（如背、扛重物、打网球等）以免影响起搏器功能或电极脱落。
4.2 运动训练注意事项
患者和临床医师都必须了解ICD心率阈值，超过此阈值将启动抗心动过速程序，ICD在运动测试中的意外放电已有报道。
运动处方和运动反应的监测方法必须根据患者情况和植入起搏器的特点进行调整。运动上限的设定要低于ICD触发值10~15次每分。运动过程中严密遥测法监测心律，应用保守水平的运动强度，避免心率超过上限。合并运动受限史者，运动升级要少而慢。对于固定频率起搏器者，目标心率不能用于指导运动强度，应使用RPE和MET来测算能耐受的运动量。体力活动可从每天10分钟开始，逐渐增加到每天至少30分钟，推荐的运动包括快走、骑自行车、爬楼梯等有氧运动，每周五次。每次运动要有热身和恢复期。每周1-2次上下肌群的抗阻力训练，每次1~2组动作，每组动作重复12~15次。当出现头晕、视物模糊、胸闷心悸时，体力活动应立即终止并报告给医务人员。
４.3 围手术期并发症及起搏器故障的监测
术后注意观察有无囊袋积血、血肿、感染、导线移位、起搏阈值升高、静脉血栓形成等并发症，心电监测，术后一周内起搏器程控一次，测定起搏感知、阈值、阻抗，必要时调整相应参数。
４.4 术后生活指导、心理支持和随访建议：
建议和指导患者术后不能做过量的体力活动，要保持良好的生活规律，包括合理的膳食、戒烟、限酒、心理平衡、睡眠充足等。起搏器植入术后患者常常伴有焦虑抑郁，对于这些患者来说心理治疗是非常有用的支持。
术后随访建议： 3个月内每月门诊随访1次。术后一周、一月、三月起搏器程控，此后每半年~1年程控一次，待接近起搏器限定年限时，要缩短随访时间，若病人自觉胸闷、心悸、头晕、黑朦、自测脉搏缓慢或出现呼吸困难、双下肢肿胀，应立即到医院就诊。出院时给予起搏器随访卡，标明起搏器型号、安装时间、起搏参数，主治医生通讯号码，再次检查的时间安排。
有意愿的可预约门诊心脏康复，鼓励参与心脏康复，早日回归社会、回归工作岗位。
