健心知著
2023.03.29
第358期
定量血流分数和斑块特征在治疗策略中的预后意义
刘健、孙浩宁、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
定量血流分数（QFR）是一种在不使用侵入性冠状动脉压力导丝或血管扩张剂的情况下评估血流储备的方法。多项研究表明，QRF和血流储备分数（FFR）之间存在显著的相关性，并且QFR指导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略改善了临床结局。虽然这些生理学指标为血运重建提供了指导，但定量和定性斑块特征也是临床结局的决定因素。然而，QFR评估的生理学病变严重程度与血管内超声（IVUS）评估的斑块特征之间的关联以及它们组合的预后意义尚不明确。
文章介绍
FLAVOUR试验报告了FFR和IVUS指导策略在中度冠脉狭窄患者中的临床结果相当。本研究旨在FLAVOUR试验的IVUS组中调查QFR和斑块特征的关联，以及它们对药物治疗或PCI临床结局的影响。本文于2024年2月发表于JACC：CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。
研究方法
在FLAVOUR（血流储备分数和血管内超声对中度狭窄患者临床转归的影响）试验中，IVUS指导的策略组中，适合QFR分析的血管被纳入本研究。高风险特征定义为低QFR（≤0.90）、定量高风险斑块特征（qn-HRPC）（最小管腔面积（MLA）≤3.5mm2或斑块负荷≥70%），以及使用IVUS评估的定性高危斑块特征（ql-HRPC）（回声衰减斑块、正性重构或斑块破裂）。主要临床终点是靶血管失败（TVF），定义为心源性死亡、靶血管相关心肌梗死和靶血管血运重建的复合终点。
研究结果
共有415（46.1%）条血管可用于QFR分析。Qn-HRPC和ql-HRPC的数量随QFR的降低而增加。在延迟血运重建的血管中，具有3个高风险特征（低QFR、Qn-HRPC和ql-HRPC）的血管与具有≤2个高风险特征的血管相比表现出显著更高的TVF风险(12.0%比2.7%；HR：4.54；95% CI：1.02-20.29)。
表1:患者的基线特征
患者的平均年龄为64.4岁，男性占69.8%，糖尿病患者占32.8%。与延迟血运重建组相比，PCI组诊断为急性冠脉综合征的患者比例更高，既往PCI患者比例更高。
表2：病变的基线特征
PCI组和延迟血运重建组的平均QFR分别为0.78±0.09和0.91±0.05。
图1：高危斑块特征在不同QFR类别中的分布
qn-HRPCs和ql-HRPCs数量与QFR值显著相关（P ＜ 0.001）。HRPC数量随着QFR的降低而增加。
图2：延迟血运重建组各风险特征的TVF累积发生率
在延迟血运重建组，存在qn-HRPC、ql-HRPC或低QFR和TVF风险较高相关。
表3：每个治疗组中高危特征的数量及临床结果差异
延迟血运重建组，具有3个高风险特征（低QFR、Qn-HRPC和ql-HRPC）的血管与具有≤2个高风险特征的血管相比表现出显著更高的TVF风险(12.0%比2.7%；HR：4.54；95% CI：1.02-20.29)。而在PCI组，未观察到这种差异。
图3：根据延迟血运重建组中高风险特征的数量确定靶血管失败
与IVUS引导下的PCI血管相比，具有全部3个高风险特征的延迟血运重建者发生TVF的风险明显更高（HR：4.59；95% CI：1.15-18.36；P = 0.031）。
表4：定量、定性斑块特征与QFR值组合在延迟血运重建组中的辨别和重分类能力
在qn-HRPC和ql-HRPC中加入低QFR可显著提高延迟血运重建组TVF的再分类能力（净再分类指数：0.388；P = 0.027；综合分辨力提高：0.023；P = 0.033）。
结 论
在IVUS指导的延迟血运重建组中，与具有≤2个高危特征的血管相比，具有qn-HRPC、ql-HRPC和低QFR（≤0.90）的血管表现出显著更高的TVF风险。建议对血管造影衍生的血流储备分数以及解剖学和形态学斑块特征进行综合评估，以改善接受IVUS指导的延迟血运重建患者的临床结果。
讨论
本研究评估了QFR和IVUS定义的定量和定性斑块特征之间的关联及其预后意义，研究结果表明：首先，QFR评估的生理学病变严重程度与IVUS评估的HRPC之间存在关联，qn-HRPCs和ql-HRPCs数量随QFR的降低而增加。其次，在IVUS指导的延迟血运重建组中，与具有≤2个高风险特征的血管相比，具有qn-HRPC和qn-HRPC的低QFR（≤0.90）的血管表现出显著更高的TVF风险。第三，根据IVUS标准，在qn-HRPC和ql-HRPC的基础上增加低QFR（≤0.90）改善了延迟血运重建TVF风险的识别和重分类。第四，存在3个高危特征（qn-HRPC、ql-HRPC 和低 QFR）是IVUS指导延迟血运重建患者TVF的独立预测因子。
本文存在一定的局限性，首先，由于FLAVOUR试验最初不是为QFR分析而设计的，因此只有47.6%的血管适合QFR分析。其次，根据研究设计，IVUS和FFR不是同时进行的，IVUS组的生理学信息是根据QFR推断的。第三，目前的研究无法评估QFR对所有患者的预后影响，因为病变是根据预定义的标准进行血运重建的。第四，本研究纳入了中度狭窄患者，因此临床事件的发生率较低，只有少数硬性终点事件。因此，本研究的结果不能推广到高危患者。最后，本研究利用灰度IVUS识别斑块的高危形态特征。可能需要使用其他血管内成像方式进行进一步研究，例如光学相干断层扫描或近红外光谱-IVUS等。