Type0型二叶瓣、不对称钙化｜苏大附一院蒋廷波主任、钱晓东主任团队应用SAPIEN 3瓣膜¹完成一例抢救性TAVR
严道医声网 2024-03-27 19:23

近日，苏州大学附属第一医院（苏大附一院）蒋廷波主任、钱晓东主任团队在麻醉、超声和放射介入等科室的通力合作下，成功应用SAPIEN 3瓣膜完成一例抢救性TAVR。该患者为Type0型二叶瓣并伴有严重不对称钙化，这增加了手术中瓣膜定位的难度。同时，手术团队还面对着升主动脉扩张且较大瓣环角度带来的跨瓣挑战。得益于团队细致的术前评估和准备，手术圆满完成，患者的血流动力学显著改善，且未出现并发症。

生死攸关时刻！

勇毅担当，挽救生命

患者资料

患者为老年女性，急性病程，以“胸闷、呼吸困难一月余”入院，既往有心脏病史、一月前肺炎病史。入院后诊断考虑心源性休克；心功能不全；呼吸衰竭；肺部感染；病情极其危重，立即予气管插管，紧急转入ICU，呋塞米加新活素纠正心衰。
患者此时正处于心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭以及多器官功能衰竭的紧急状态。面对患者生命垂危的紧急情况，蒋廷波主任、钱晓东主任立即组织多学科联合会诊，评估患者身体情况并完善术前准备，根据患者情况制定了完善的手术流程及并发症预防措施。

心脏超声

主动脉瓣病变：主动脉瓣重度狭窄，左室壁运动异常，左室壁增厚，升主动脉增宽，二尖瓣轻度返流，左室收缩功能减退，LVEF 36%。

术前诊断

主动脉瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全；心源性休克；心功能不全；呼吸衰竭；肺部感染；胸腔积液；急性肾功能不全；肝功能不全。

术前CT评估

Type0型二叶式主动脉瓣，瓣环面积459.3mm²，面积导出径为24.2mm，LVOT面积463.6mm²，面积导出径24.3mm      


左冠脉高度较低，仅为8.7mm，右冠脉高度可，为16.6mm

升主动脉显著增宽，平均径达50.9mm，无横位心，瓣环角度47度

严重不对称钙化，一侧瓣叶钙化积分大于对侧瓣叶钙化积分三倍以上

Circle方法模型23mm及26mmSAPIEN 3瓣膜在不同层面植入

下肢入路条件良好，主动脉无迂曲，双侧动脉管腔内径可

股动脉分叉位于股骨头中下1/3

手术难点

1.患者为Type0型二叶瓣，且合并重度钙化，钙化分布不对称，人工瓣膜释放过程中受力不均移位可能性大；右侧股动脉最窄处平均直径9.7mm，左侧股动脉最窄处平均直径10mm
2.交界钙化融合，进一步限制瓣膜展开，避免过大球囊扩张撕裂瓣叶；
3.左冠脉高度仅为8.7mm，具有一定冠脉闭塞风险，但窦部空间较大，且为0型二叶瓣，风险相对较低；
4.升主动脉明显扩张，直径达50.9mm，瓣环角度47度，术中跨瓣有一定难度，若选用自膨胀式瓣膜同轴性较差，且有主动脉根部夹层风险；

5.股动脉入路条件可，无明显迂曲及钙化，管腔内经可。

手术策略

使用20mm球囊行预扩张，植入23mmSAPIEN 3瓣膜，增容1cc或标准体积，90/10高位植入，以右侧股动脉为主入路。

手术过程

右颈静脉穿刺植入临时起搏器；
临时起搏器植入
射线引导下右侧股动脉穿刺；
射线下穿刺
主动脉根部造影，可见不对称钙化，左冠瓣钙化显著重于无冠瓣；
根部造影
AL导管引导下导丝跨瓣；
导丝跨瓣
20mm球囊预扩张，未见明显腰征，无明显瓣周反流，冠脉血流灌注良好；
球囊预扩张
23mmSAPIEN 3瓣膜体内组装及跨瓣；
体内组装瓣膜
快速起搏下造影定位；
快速起搏下确认位置
瓣膜完全展开后造影，植入深度受不对称钙化挤压在无冠窦侧较深，约为7：3，左冠窦侧为0位，瓣周微量反流，跨瓣峰值压差5mmHg；
释放后造影
退出鞘管后入路造影无明显异常
入路造影
得益于及时有效的手术，患者术后生命体征稳定，身体功能逐步恢复。术后，手术团队深刻体会到，对于极其危重的主动脉狭窄患者，积极创造手术条件并迅速行动至关重要，不能有丝毫拖延。这一经历极大地鼓舞了团队，让他们意识到面对重症患者，应勇敢地把握手术机会，不轻言放弃。

“这一刻我感觉我们从事的工作，很有价值，很有意义！”


术后总结

尽管该患者相对年轻，但由于主动脉瓣重度狭窄合并心源性休克，心功能极低，无法接受传统的外科手术，仅能行紧急TAVR治疗。从解剖层面来看，该患者为Type-0型二叶瓣，伴有严重不对称钙化，在瓣膜植入过程中易因受力不均而发生瓣膜移位、植入深度不对称形成瓣周漏等风险。此外，合并严重升主动脉扩张，升主动脉直径达50.9mm，且瓣环角度相对较大，术中可能面临跨瓣困难、升主夹层风险。众多难点于一身，这在解剖结构理解、手术方案制定、瓣膜选择方面对手术团队提出了更高要求。

面对此类较为年轻的患者，不仅要考虑短期的手术效果，更要注重患者全生命周期管理。经过讨论后手术团队选择了球囊扩张式瓣膜SAPIEN 3进行治疗，其可调弯功能有助于实现良好的同轴性，降低主动脉夹层风险，并为年轻患者保留未来可能需要的冠脉介入治疗的通路。在手术团队的紧密协作下，瓣膜植入效果理想，瓣周仅出现微量反流，成功救治了这位危重患者。
“病情再重，只要找到病因，问题就好解决！”
钱晓东主任介绍到：在这次治疗中，手术团队并没有特别针对治疗患者的肝功能不全和肾功能不全，而是集中精力解决了主动脉瓣狭窄这一核心问题。一旦得病源到纠正，患者的其他生命体征也随之改善。因此，准确识别并及时解决关键问题，是给予患者生机的关键。

医院介绍

苏大附一院心血管内科自1962年成立，经过五十多年的持续发展和多次重要认证升级，已成为苏南地区领先的心血管病诊疗中心。此次手术的成功实施，再次证明了该院为心脏瓣膜病患者提供安全、高效治疗方案的实力。


注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项，详见说明书。 


注释:

1. 产品名称：经导管主动脉瓣膜系统。

2. 注册证编号：国械注进20203130291。


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