健心知著
2024.03.27
第357期
ChaMP-CMD: CFR可以指导冠脉非阻塞性心绞痛患者抗缺血治疗决策
刘健、霍黎明、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
冠脉动脉非阻塞性心绞痛（ANOCA）是一种常见的疾病，涵盖多种病理生理学发病机制，包括冠脉微循环功能障碍（CMD），影响患者生活质量及长期预后，尚无有效的治疗手段。关于基于生理学的分层治疗手段能否可以提高患者运动能力暂不明确。
文章介绍
ChaMP-CMD研究旨在明确CFR降低与抗缺血治疗是否与ANOCA患者运动能力的改善相关；如果有的话，是否可以根据最小微循环阻力对患者进行治疗决策分层？本文于 2024年1月发表于Circulation杂志。
研究方法
本研究是一项在英国伦敦单中心进行的表型盲法（患者生理学指标对患者、研究者、临床医师设盲）、交叉设计、随机对照临床试验。ANOCA患者经过CFR测量后被随机分配接受4周的氨氯地平或雷诺嗪治疗；经过1周的冲洗后，受试者再接受另一种药物4周；在停止研究药物使用后4周后再进行评估。CFR＜2.5定义为冠脉微循环功能障碍组（CMD 组），CFR≥2.5 作为对照组；其中CFR＜2.5且最小微循环阻力＜2.5 mmHg·cm–1·s–1 为功能性微循环功能障碍，CFR＜2.5且最小微循环阻力≥2.5 mmHg·cm–1·s–1 为器质性微循环功能障碍。主要研究终点为抗缺血治疗后运动时间的变化（ETT），次要研究终点是西雅图心绞痛评分（SAQ）经抗缺血治疗后的变化。
图 1：研究流程图
研究结果
本研究共筛选了2020年12月17日至2023年8月2日 486 例ANOCA 患者，最终87例接受随机分配，其中CMD 组57例，对照组30例；CMD 组中功能性CMD35例，器质性患者22例。CMD组与对照组相比，基线运动时间和西雅图心绞痛评分相似（见表1、表2）。
表1：研究对象基线人口学资料
表2：研究对象基线冠脉生理学、运动时间、西雅图心绞痛评分数据
与对照组相比，CMD组在氨氯地平和雷诺嗪治疗后的运动时间改善更加显著。CFR正常的患者中，无论接受何种抗缺血药物后，与基线相比，其运动时间均无显著变化（表3）。
表3：研究终点发生情况
在CMD患者中，无论接受何种抗缺血药物，在停止药物治疗后，运动时间增加的效益均消失。而在CFR正常的患者中，用药前后的运动时间变化均无显著差异（图3）。
图2：有无抗缺血治疗运动时间变化
经过多元线性回归分析，CFR是唯一与抗缺血治疗（雷诺嗪和氨氯地平）后运动时间增加≥60s 的独立预测因子。预测抗缺血治疗后运动时间增加≥60s的最佳CFR界值为2.5（95%CI，2.24–2.71），其灵敏度为84%，特异度为55%。
图3：通过ROC曲线选择CFR 阈值来预测抗缺血治疗后运动时间增加≥60s
器质性CMD患者在氨氯地平治疗后运动时间增加的程度大于雷诺嗪，但无统计学差异。功能性CMD患者在雷诺嗪和氨氯地平治疗后运动时间的增加程度相似。
表4：结构性与功能性CMD 经抗缺血治疗后运动时间变化组内对比
结 论
冠脉非阻塞性心绞痛患者中CFR降低的群体可以从抗缺血治疗中受益。这些研究发现支持利用CFR 来诊断和指导患者个性化管理。
讨论
本研究首次证实CFR可以明确那些可能对抗缺血治疗反应良好群体。临床上，医师可以根据患者CFR及最低微循环阻力为患者制定以病理生物学为导向的治疗，改善抗缺血治疗效果。但是本研究也存在以下局限性：1.单中心研究、样本量相对较小、没有包括安慰剂治疗组；2.没有重复测量冠状动脉生理学指标；3.仅仅评估了两种具有不同药理学机制的抗缺血药物；4.患者具有高度选择性，具有很高的症状负担和冠状功能障碍验前概率，结果可能不适用于非典型或症状轻微的ANOCA患者。