随着全球恐怖袭击事件的频发，因枪击引起的胸部创伤屡见不鲜。据美国疾病控制和预防中心数据，2022年美国有超过48,000人死于与枪支有关的死亡——平均每天约有132人。这些伤害可能是由意外射击、有预谋袭击造成的。
随着国际交流的日益深入广泛，心血管医务工作者需要知晓枪击伤的心血管并发症，了解此类创伤的急救处理原则，并在枪击伤的多学科救治中提供快速准确的心血管会诊评估。
心脏枪击伤的特点
了解枪击相关伤口的病理生理学机制非常重要。
一般而言，锐器伤创口较小，边缘整齐，污染较轻；而枪击伤则同时伴有子弹本身及高速冲击震荡所致的创口周围组织的损伤，创口边缘欠整齐且常伴有异物存留。
胸部有心脏、肺脏、气管和胸主动脉、上腔静脉、肺动脉、肺静脉等大血管，均为重要脏器，受伤后非常容易发生呼吸循环障碍，危及生命，伤情进展迅速，抢救难度极大。
枪击伤主要为穿透伤，可能会发生开放性气胸、血气胸、心脏破裂、大血管破裂、心包填塞等情况。而心脏枪击伤由于主动脉、腔静脉和肺血管的相关大血管损伤迅速发生严重出血，难以施救。对于尚有救治机会的伤员则需要立即在现场判断伤情，迅速采取不同的急救措施。
几个因素会影响到心脏枪击伤的损伤程度，包括子弹伤口的射入口及出口部位、子弹的轨迹和受累的心脏解剖结构，心脏损伤可能导致单个或多个心腔受累。
就损伤的部位而言，由于其在胸腔内更靠前的位置，右心室更容易受到损伤，其次是左心室、右心房和左心房。
心脏枪击伤可能会从无症状到危及生命，表现各异，迅速识别受伤部位是至关重要的，主要分为以下情况：
心脏枪击伤的救治
对于能够后送到医疗机构进一步救治的伤员，则需要多学科联合救治，在此过程中，心血管医生发挥着重要作用。
总的来说，心脏枪击伤患者的管理主要基于血流动力学状态。血流动力学不稳定的患者需要紧急探查，而血流动力学稳定的患者则可以根据具体情况再做判断。
有些情况可能会使医务工作者麻痹大意，造成误诊或漏诊：
误诊或漏诊可能会贻误抢救时机，因此，必须提高警惕，即使枪击伤患者临床表现较轻也不可放松警惕，应及早完善相关检查，密切观察心率、血压、呼吸、体温等生命体征变化，一旦出现恶化趋向，应立即开胸探查，不可犹豫。
CT成像的金属伪影
CT检查方便快捷，是针对血流动力学稳定枪击伤患者诊断的重要辅助检查工具，能够评价弹道路径、受累脏器，并可以观察到脏器隐匿性损伤。
CT成像的金属伪影可能会影响心脏局部细节的判断，而使用经胸超声心动图和经食道超声心动图，可以快速评估心包积液量，评估左心室局部室壁运动异常、瓣膜异常、应激性心肌病、心腔异物或室壁破裂等，是极佳的床旁紧急评估手段。
病例报告一：动态评估很重要
Sachit Singal等报道了一名多发枪击伤患者，救治过程中出现STEMI，经创伤外科、心胸外科和心脏内科等多学科救治团队快速评估并给予成功救治。
患者29岁，因左上肢、右上胸部、左下胸部和双侧大腿多处枪伤入院。该伤员入院后被紧急送往手术室进行剖腹探查和控制出血。术中见左股浅动脉和左股静脉离断、左肱动脉和正中神经受损、右髂静脉受损、双侧股骨骨折、左桡骨骨折、左肱骨远端骨折并留有子弹，均经手术修复。剖腹探查未见腹腔内脏器损伤。
术后的X光显示胸腔内残留子弹
胸部CT显示在第八和第九胸椎的右前方可见一枚子弹残片。
术后胸部CT
术后心电图显示II、III、aVF和V3-V6导联ST段抬高。
术后心电图
由于其血流动力学稳定，且正在接受机械通气，故没有行冠状动脉造影评估。床旁超声心动图检查显示右心室游离壁异常外观及少量心包积液，没有发现局部室壁运动异常。救治团队商议后决定继续观察。
术后超声心动图
不幸的是，几个小时后，其出现了心包填塞症状，超声提示心包积液量快速增多。
6小时后的复查超声心动图
行紧急心包开窗开胸探查术。切开心包并排空心包积血后，患者的收缩压回升。直视下观察见右室游离壁上有一处活动性出血，为心外膜裂伤，术中未见子弹残片。给予修补后安返重症监护室。
启示：枪击伤的多学科紧急评估和动态观察是必要的。即使没有可见的心脏内异物，仍要考虑到弹道轨迹损伤导致心脏受累的可能性。
病例报告二：谁是那个幸运儿
在涉及心脏枪击伤的病例中，存活率仅为24.5%，这一例则十分幸运。该伤员因右上臂枪击伤被送到急诊科。患者意识清醒，血流动力学稳定，在右上臂外侧发现一处枪伤。术前检查：胸部X光提示三处弹片，分别位于右胸壁和纵隔内。
术前胸部X光
胸部CT提示左下肺静脉附近的高密度物体，可能是子弹；
胸部CT左下肺静脉附近高密度异物
下腔静脉附近的另一个高密度物体，推测是碎片。
胸部CT下腔静脉附近高密度异物
在右胸壁也可以看到一个小的子弹碎片。
心脏外科决定紧急开胸探查。术中发现心包破损。打开心包后，观察到少量鲜红色心包积液。在心包破损部位的右心室中部心外膜发现了一条长约4cm的横向擦伤，在LAD附近亦发现了一条长约1cm的心外膜擦伤。幸运的是，没有发现活动性出血。这些伤痕应该由子弹行进造成的，在心脏后方发现了子弹及其碎片。
术中所见
取出的子弹及碎片
患者术后血流动力学稳定。X光显示术中取出的子弹及其碎片对应的是术前纵膈的两处高密度金属影，已经成功取出；仅剩余嵌在胸壁的弹片。
术后胸部X光
术后经胸超声心动图显示左、右心室功能正常，瓣膜运动正常。
启示：该病例有较大的迷惑性，患者的子弹入口为右上臂，没有明显的心包积液，且血流动力学保持稳定，但仍有子弹在心包腔内滞留。该病例强调了术前检查的重要性。
医务工作者需要知晓基本的枪击伤应急救治原则
枪击伤所致的脏器损伤情况危急，极易造成漏诊或病情延误，因此，需要早期发现、早期给予损伤控制性的外科治疗；既要提高医务工作者对重要脏器损伤诊查的重视程度，也要提高重要脏器损伤早期检出的能力。胸部枪击伤尤其是心脏枪击伤有其特殊性，
2024年3月19日，国家卫生健康委、国家疾控局等三部门近日联合印发《国家卫生应急队伍管理办法》，要求进一步加强和规范国家卫生应急队伍管理工作，提升突发事件卫生应急能力和处置水平。《国家卫生应急队伍管理办法》明确要求，要按照“统一指挥、纪律严明，反应迅速、处置高效，平战结合、布局合理，立足国内、面向国际”的原则，根据地域和突发事件等特点，统筹建设和管理卫生应急队伍。
其中，紧急医学救援类应急队伍应满足的最低标准为：应满足每天能开展20台损伤控制手术，每天能接诊200名急诊和门诊患者，开设20张留观病床，重点加强创伤处理能力；实现14天自我保障。
应急救援技能培训不仅仅限于应急队员，普通医务工作者应该主动向应急医疗队学习，掌握创伤救援基本知识和基本操作技能，提高应对突发事件的处置能力，在意外突发事件现场能够进行有效救护。