健心知著
2023.03.22
第356期
有心绞痛症状的非阻塞型冠脉疾病患者接受介入性腔内检查的价值：一项随机对照试验
刘健、聂文畅、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
非阻塞型冠脉疾病的心绞痛（ANOCA）包括微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛，由心肌灌注的供需失衡导致。目前ANOCA的诊断主要依赖无创的负荷检查。但是，研究者尚不清楚的是，指南中的有创功能学检查路径是否会改变ANOCA的诊断及分型。
文章介绍
本研究旨在评估侵入性冠脉功能学检查对ANOCA患者的确定诊断、心绞痛负担、治疗满意度的影响。本文于2024年2月发表于Circulation杂志。
研究方法
本研究是一项前瞻、多中心、随机对照、盲法试验。研究纳入了来自苏格兰3家医院，行冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）未见狭窄，且同意接受侵入性腔内检查的患者。腔内检查包括冠状动脉造影（CAG）、血流储备分数（FFR，如≤0.80则排除该患者），对于不存在阻塞性冠状动脉疾病的患者，腔内检查包括冠状动脉血流储备（异常为<2.0）、微血管阻力指数（异常为≥25）和冠状动脉内推注乙酰胆碱（0.182、1.82和18.2μg/mL; 2mL/min，持续2分钟），以评估微血管和冠状动脉痉挛的情况。
受试者被随机分配进入介入医师披露（干预组）或不披露（对照组，盲法）腔内评估结果组。在对照组中，血管痉挛性心绞痛的诊断是基于病史、无创检查和冠状动脉造影结果进行判定的。研究的主要终点是基于CTA的初始诊断与行侵入性评估后的最终诊断的组间差异。次要终点为西雅图心绞痛问卷汇总评分和药物治疗满意度问卷的结果。
研究结果
2017年8月至2020年9月，3家中心共2162例行CTA检查的患者进入研究初筛，在排除无心绞痛症状、罹患其他心脏疾病等不符合入组标准的患者后，共纳入在322例符合条件的患者，其中250例（77.6%）接受了侵入性腔内评估，最终诊断为梗阻性冠脉疾病的患者有19例（7.6%），诊断为微血管性心绞痛的患者有127例（55.0%），诊断为血管痉挛性心绞痛的患者27例（11.7%），两者兼而有之的患者有17例（7.4%），无异常的患者有60例（26.0%）（如图1）。
图1：研究路线图
本研究共有231例患者接受随机分配和随访（中位时间19.9个月），两组间基线特征无显著差异。干预组的51例(44.3%)患者被诊断为血管舒缩性心绞痛，对照组有55例(47.4%)被诊断为血管舒缩性心绞痛。在随机分组后，干预组患者被诊断为冠状动脉血管舒张性疾病的概率提高了4倍(OR 4.05 [95% Cl, 2.32-7.24];p＜0.001)。
图2：随机分组后的组间诊断差异
在6个月和12个月时，干预组西雅图心绞痛问卷总分分别为59.2±24.2（Δ=2.3±16.2）和60.4±23.9（Δ=4.6±16.4），对照组分别为63.7±23.5（Δ=4.7±14.7）和66.0±19.3（Δ=7.9±17.1），两组间无统计学差异（p=0.36）。与对照组相比，干预组在12个月时的总体治疗满意度更高（69.9±22.8 vs 61.7±26.9，P=0.013）。
结 论
对于ANOCA患者，通过侵入性功能评估做出的诊断虽然不会减轻患者的长期心绞痛负担，但可以提高患者的治疗满意度。
讨论
本研究是第一项对比经由不同评估方式诊断为ANOCA患者临床结局的随机对照试验。研究结果提示，临床中常规使用CTA筛查ANOCA患者的方式，对于血管功能的评估不够充分，这会对患者后续治疗手段的选择造成影响。本研究中，干预组的随访结果提示，该组患者症状未见显著改善。这可能是由新冠疫情期间，入组患者可获得的医疗支持减少导致的。本研究为有指征接受进一步检查的ANOCA患者提供了依据。未来，研究者需要进一步关注ANOCA患者在明确诊断、调整治疗策略后的症状改善情况。