本文特邀作者
高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，药物治疗可有效控制血压，大大降低心脑血管事件的发生率。但现实中存在药物治疗后仍不能达标、不能耐受药物治疗或者主观不愿意服用药物的高血压患者。去肾神经术(renal denervation，RDN) 是近年来高血压非药物治疗领域最重要的进展之一。随着循证医学证据的增多，RDN降压的有效性和安全性已得到广泛的共识。因此，国内外指南推荐改善生活方式、药物治疗和RDN是高血压降压治疗的三驾马车。
1.新指南/共识的发布
2023年2月欧洲心血管介入治疗协会（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, EAPCI）发表了《ESC/EAPCI临床专家共识：RDN治疗成人高血压》，指出RDN可以用于难治性高血压、未被控制的高血压，以及患者强烈意愿而不愿意服用降压药物的高血压。2023年1月发布的《RDN在高血压治疗中的地位—荷兰专家共识声明》指出，RDN作为一种辅助降压方式，其疗效已得到证实，可以帮助尽管常规指南推荐的药物治疗仍未控制的高血压患者以及对降压药物不耐受的患者；但在考虑RDN之前，应排除高血压的继发性病因。除此以外，《2023中国高血压防治指南（初稿）》对RDN的推荐如下：在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展RDN；对于排除继发性高血压，药物难以控制血压的心血管高风险患者，以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN。同时指出RDN作为临床治疗高血压的新手段，需要在有丰富高血压诊治经验，有能力进行继发性高血压诊治的医院逐步有序开展。目前可以采用多种手段进行RDN治疗，但主要的RDN随机临床试验使用射频能量和超声能量，而其他器械治疗高血压的方法，研究证据有限，不适合临床广泛开展。
2.美国FDA批准Symplicity spyralTM RDN和ParadiseTM RDN上市
2023年是令人振奋的一年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）分别批准美敦力公司Symplicity spyral RDN系统和Recor公司ParadiseTM超声RDN系统用于经生活方式改善和降压药物治疗后，血压仍不能得到良好控制的高血压患者的辅助降压治疗。据悉美敦力的射频消融系统Symplicity Spyral也获得了中国国家药品监督管理局（National Medical Products Administration, NMPA）创新医疗器械特别审批绿色通道，不久的未来会在国内批准上市，将会极大推动国内RDN术的发展。中国高血压联盟也于2023年成立了中国高血压联盟RDN治疗专业委员会（CHL-RDN），并于2023年陆续举办了CHL-RDN学院大师班，旨在推动RDN的行业标准和规范。
3.国产RDN器械快速发展，RDN发展进入新时代
2023年我国也完成了三项RDN治疗高血压的随机、假手术对照的临床试验，分别为SMART研究、Netrod研究和Iberis研究，并在多个国际学术会议上进行了报道，据悉也递交了NMPA注册申请。上海百心安生物技术有限公司的运用4电极环状射频消融导管 （Iberis）并允许经股动脉介入和桡动脉介入方法的RDN产品，临床研究结果也在中国介入心脏病大会（CIT 2023）上公布了最新研究结果，在难治性高血压患者中，24小时动态血压平均收缩压，RDN组下降11.93 mmHg ，显著高于假手术组下降2.58 mmHg（P <0.0001），据悉有望近期在杂志上发表。上海魅丽纬叶医疗科技有限公司基于肾动脉血管结构设计的RDN产品Netrod，采用网篮形的六电极在复杂的三维空间中实现良好的顺应性贴合，构建了一条传导良好的能量通路，对于2种或2种以上降压药物的高血压患者，在RDN术后6个月，与基线相比诊室收缩压显著下降（25.2±13.9 vs 6.2±12.5 mm Hg，P <0.0001）。苏州信迈医疗器械有限公司采用肾神经标测/选择性交感神经消融(msRDN)技术平台和集5种功能为一体的标测消融导管系统进行的SMART研究已完成临床研究，目前结果显示标测基础上的RDN治疗在6个月时RDN组与假手术组的高血压达标率分别为95.4%和92.7%，然而RDN组患者的药物负荷明显降低（4.37 vs 7.61，P <0.01）。这3个试验的RDN组均在服用2个或以上的抗高血压药物治疗基础上进行RDN的临床试验，结果均显示，在RDN治疗6个月后，对诊室血压或动态血压均有显著的降低作用，且均无发生与RDN相关的不良事件。
4.RDN降压安全长期有效，但RDN仍需上下求索
RDN可持续降低收缩压长达3年。SYMPLICITY HTN-3, SPYRAL HTN-ON MED, GSR等研究均证实了射频消融RDN的持久有效性。
2023年4月Hypertension杂志发表了一项RDN术后随访9年的真实世界研究，该研究共纳入66名受试者（年龄70.0±10.3年，男性76.3%）完成了长期随访调查，术后平均随访了8.8±1.2年。与基线相比，动态收缩压降低12.1±21.6 mmhg（从145.2降低到133.1），舒张压降低8.8±12.8 mmhg（从81.2降低到72.7）。与基线相比，随访后的参与者少服用1种降压药物。该研究结果证实，RDN降压效果长期安全有效。
2023年12月21日Journal of Hypertension杂志上发表了一项来自天津市第一中心医院的RDN患者术后10年随访结果。该研究纳入了2011年至2015年间接受RDN的难治性高血压患者，研究者收集了患者的诊室血压、家庭血压、动态血压监测、肾功能、降压药物方案、主要不良事件（包括急性心肌梗死、中风、心血管死亡和全因死亡）及安全事件数据。研究结果显示：60名参与者（平均年龄50.37±15.19岁；女性43.33%）完成了平均10.02±1.72年的长期随访。基线诊室收缩压和舒张压分别为179.08±22.05 mmHg 和101.17±16.57 mmHg，平均用药剂量为4.22±1.09个标准日剂量（DDD），与基线相比降低了35.93/14.76 mmHg（P < 0.0001）。与基线相比，10年随访后动态收缩压和舒张压分别降低了14.31±10.18 mmHg（P < 0.001）和9±4.35 mmHg（P < 0.001）。与基线相比，参与者服用的降压药物减少（P < 0.001），平均心率降低（P < 0.001）。估计肾小球滤过率和肌酐评估的肾功能变化，符合预期的增龄性下降。在长期随访中未观察到与RDN手术相关的主要不良事件。10年期间全因死亡率和心血管死亡率分别为10%和8.34%。本研究作为中国本土的单中心RDN研究，为RDN长期获益提供了新的证据。
RDN的临床应用已积累了强有力的证据，充分证实了其长期有效性和安全性，并可长期改善患者预后。但未来可能仍需要更多的研究去探索：1）RDN的适应人群，寻找RDN获益的人群；2）RDN应答的预测因子；3）RDN改善心脑血管事件；总而言之， RDN正在改变高血压治疗的格局，从原来药物治疗向药物联合介入治疗转变；更重要的是RDN进一步推动高血压诊治的规范化，提高降压达标率，为我国心脑血管病防治作出贡献。
参考文献：