健心知著
2024.03.13
第353期
FFR指导急性心肌梗死合并多支病变治疗的成本效益：一项对FRAME-AMI随机临床试验预先设定的分析
刘健、柏宝辰、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
先前的随机临床试验结果显示，急性心肌梗死（AMI）合并多血管病变患者的非梗死相关动脉（IRA）病变的PCI治疗可改善患者临床预后。然而，执行非IRA -PCI的标准尚未明确。FFR指导和血管造影指导的非IRA-PCI 治疗的临床预后存在异质性。因此，从成本效益的角度评估这些策略是很重要的。然而，目前尚不清楚采用FFR或血管造影指导的非IRA-PCI治疗策略哪个更具成本效益。
文章介绍
本研究的目的是评价FFR指导与血管造影指导的PCI在多支病变的AMI患者中的成本效益。本文于2024年1月发表于JAMA Network Open杂志。
研究方法
这项预先设定的分析使用了来自FRAME-AMI研究者发起的随机、开放标签、多中心临床试验的数据。该试验在韩国的14个医院进行。本研究分析了2016年8月19日至2020年12月24日期间成功接受IRA治疗的19岁及以上的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非STEMI患者。这些患者至少有1个非IRA病变（主要心外膜冠状动脉或主要侧支直径狭窄大于50%，血管直径大于2.0 mm），主要排除标准为单支血管疾病、血流限制性狭窄伴心肌梗死血流分级≥2级、位于左冠状动脉主干的靶病变、心源性休克和非IRA病变的慢性完全闭塞。在FFR指导的PCI组中，所有狭窄大于50%的非IRA病变均测量FFR，只有FFR≤0.80的血管采用PCI治疗。在血管造影组中，任何直径狭窄大于50%的病变均采用PCI治疗。主要终点是死亡时间、心肌梗死或重复血运重建的复合终点。主要结果为质量调整生命年（QALYs）、直接医疗成本、增量成本效益比（ICER）和增量净货币收益（INB）。将马尔可夫状态转换模型应用到韩国、美国和欧洲的医疗保健系统，使用医疗费用（以美元表示）、公共数据和来自既往试验的荟萃分析数据进行概率转换。
研究结果
共有562例患者被随机分配到FFR指导的PCI或血管造影指导的PCI治疗非IRA病变。患者平均年龄63.3岁（±11.4），大多数患者为男性（474名[84.3%]）。该模型中位随访时间为3.5年（IQR，2.7-4.1年），FFR指导PCI组的主要终点风险明显低于血管造影指导PCI组（4年Kaplan-Meier事件发生率，7.4% vs 19.7%；危险比[HR]=0.43 [95% CI，0.25-0.75]；P=0.003）。FFR指导和血管造影指导PCI组4年死亡的Kaplan-Meier事件发生率分别为2.1% vs 8.5%（HR=0.30 [95% CI，0.11-0.83]；P=0.02），心肌梗死事件发生率分别为2.5%和8.9%（HR=0.32[95%CI，0.13-0.75]；P=0.009)。两组之间的重复血运重建率无显著性差异(4.3% vs 9.0%；HR=0.61 [95% CI，0.28-1.34]；P=0.22）（表1）。
表1：模型中的关键数据
FFR指导组和血管造影指导PCI组的4年QALY分别为3.46和3.40。在有效性方面，FFR指导PCI组与血管造影指导PCI组相比，在4年时增加了0.06个QALY。在FFR指导PCI组中，每个患者的总累计成本估计比血管造影指导PCI组少1208美元。因此，INB为3378美元，这表明FFR指导PCI比血管造影指导PCI更有效。总的来说，ICER为－19,484美元，表明FFR指导下的PCI是多支病变的AMI患者的主要策略（表2）。
表2：FRAME-AMI试验中FFR指导PCI相对于血管造影指导PCI的成本效益
概率敏感性分析显示了一致的结果，在FFR指导下的PCI治疗中，成本-效益的似然迭代率为97%（图1）。
图1：FRAME-AMI试验中FFR指导PCI相对于血管造影指导PCI的成本效益
当应用荟萃分析的转移概率时，FFR指导的PCI在韩国和美国的医疗保健系统中伴随着更高的QALY和更低的医疗成本，INB分别为1114美元和2451美元。当使用FLOWER-MI和FRAME-AMI试验的两两荟萃分析的转移概率时，FFR引导的PCI是所有3个医疗保健系统的主导治疗方法，INB分别为3910美元、8557美元和2210美元（表3）。
表3：3种不同医疗保健系统中FFR指导PCI相对于血管造影指导PCI的成本效益
当应用荟萃分析的转移概率时，在欧洲医疗保健系统中，与血管造影指导的PCI相比，FFR指导的PCI导致更高的医疗成本和类似的QALY。在概率敏感性分析中，在韩国、美国和欧洲的医疗保健系统中，FFR指导的PCI的成本效益似然迭代分别为75%、71%和40%。当使用FLOWER-MI和FRAME-AMI试验的两两荟萃分析的转移概率时，FFR指导的PCI的成本效益似然迭代分别为85%、82%和31%（图2）。
图2：3种不同医疗保健系统中FFR指导PCI相对于血管造影指导PCI的成本效益
结 论
FRAME-AMI随机临床试验的成本效益分析表明，与血管造影指导的PCI相比，FFR指导的PCI为急性心肌梗死合并多支病变的患者节省了医疗费用，并提高了生活质量。总之，在确定这些患者非IRA狭窄的治疗策略时，应考虑FFR指导下的PCI治疗。
讨论
本研究是一项对FRAME-AMI试验的预先分析，结果表明对于多支病变的急性心肌梗死患者来说，FFR指导的PCI比血管造影指导的PCI更具成本效益，并且在韩国、美国和欧洲的医疗保健系统中均得到证实。然而，本研究应考虑以下局限性。首先，协同效率分析的结果依赖于关键的数据，这些数据是通过有限的以往研究获得的。因此本研究结果在其他卫生保健系统中的应用是有限的。其次，以往所有试验均排除了左主干冠状动脉疾病或非IRA病变中的慢性全闭塞患者，FFR指导的PCI在这部分患者是否更有成本效益需要进一步的试验阐明。第三，由于COVID-19大流行，FRAME-AMI试验比最初计划的时间提前终止。因此，在解释本研究结果时应考虑到对治疗效果的潜在高估。