年度盘点｜张海涛：2023年心血管外科围术期管理新进展

2024-03-06 22:31

本文特邀作者

张海涛同济大学附属东方医院

李白翎海军军医大学第一附属医院

罗　哲复旦大学附属中山医院

谢　波上海交通大学附属仁济医院

周宏艳中国医学科学院阜外医院

郝光伟复旦大学附属中山医院

近年来伴随着心血管外科技术的发展，以血流动力学治疗为核心的心血管危重病医学也日趋发展成熟，并在重症医学领域占有重要地位。正如综合ICU的成长是伴随着呼吸功能支持技术的进步，心血管ICU的发展则得益于有效的循环支持技术的创新。心血管危重病医学不仅在患者管理中始终贯穿传统危重病医学的基本原则和规范，同时具有专科特色，在血流动力学治疗等方面理解的更为深刻。

一、心脏外科术后血流动力学进展

血流动力学管理是心脏外科术后最重要的管理手段之一，旨在维持患者的心输出量和组织灌注，确保器官功能的恢复。2023年血流动力学监测与评估方面取得了重大进展，既包括对经典的血流动力学监测与评估手段的再认识，也包括对新兴手段的探索。

1.无创心输出量监测技术：热稀释技术仍然是心输出量监测的金标准，包括经右心热稀释（PAC导管）以及经肺热稀释（PiCCO）。但热稀释技术是有创操作，经肺热稀释需要中心静脉置管及外周动脉置管，而肺动脉漂浮导管的置管操作更复杂，置管过程中存在少见但严重的并发症风险。过去的一年，在无创心输出量监测方面取得了重大进展，包括生物电阻抗技术（图1）、持续颈动脉血流监测技术（图2）、脉冲分解分析技术（图3）等。虽然这些技术监测心输出量的绝对值与金标准有一定差异，但是，在判断治疗后心输出量的变化趋势方面，与金标准具有较好的一致性，对指导临床治疗具有重要意义，是未来的主要发展趋势。

图1：生物电阻抗技术测量心输出量。图片来源：Ann Card Anaesth 2023;26(4)。

图2：持续颈动脉血流技术测量心输出量。图片来源：The Ultrasound Journal 2023 Jul 28;15(1)。

图3：脉冲分解分析技术测量心输出量图3：脉冲分解分析技术测量心输出量。图片来源：BMC Anesthesiology (2023) 23:180; Caretaker Medical官网。

2.微循环与组织灌注：对于休克患者，在关注大循环指标（血压、心输出量等）的同时，还需要关注微循环及组织灌注指标。毛细血管再充盈时间（CRT）是急性循环衰竭患者最简单也是最常用的床旁评估手段之一，既往研究表明CRT延长与危重患者组织低灌注和器官衰竭风险存在显著的相关性。Xavier Monnet等重新评估了扩容与增加去甲肾上腺素剂量对CRT的影响，发现对于基线CRT＜3s的患者，扩容以后CRT保持不变；对于基线CRT≥3s的患者，如患者对扩容无反应（扩容后心输出量增加小于15%），几乎所有患者CRT基本保持不变，如患者对扩容有反应，部分患者CRT明显下降，另外部分患者则无明显变化（图4）。

图4：扩容以后CRT的变化。图片来源：Critical Care (2023) 27:429。

CRT对增加去甲肾上腺素剂量的反应与扩容类似，即基线CRT＜3s的患者，增加去甲肾上腺素剂量后CRT基本保持不变；基线CRT≥3s的患者，如增加去甲肾上腺素剂量后患者平均动脉压升高不明显，几乎所有患者CRT保持不变，如患者对去甲肾上腺素反应良好，部分患者CRT明显下降，另外部分患者则无明显变化（图5）。

图5：加大去甲肾上腺素剂量以后CRT的变化。图片来源：Critical Care (2023) 27:429。

换句话说，对于CRT延长的患者，如扩容以后心输出量增加小于15%或加大去甲肾上腺素剂量后平均动脉压升高小于15%，CRT基本保持不变；如扩容或加大去甲肾上腺素剂量后患者大循环明显改善，CRT的反应也不是完全一致的，部分患者CRT下降，部分患者CRT保持不变。这种CRT与大循环分离的现象，再次证实了CRT是微循环灌注的重要标志。

3.低吸气努力对保留自主呼吸的机械通气患者脉压变异率（PPV）预测容量反应性的准确性的影响：众所周知，对存在自主呼吸的机械通气患者，PPV很难准确预测患者的容量反应性。但在实际临床工作中，机械通气患者持续自主呼吸很常见。对于心脏外科术后患者，加大镇静药物剂量至患者完全没有自主呼吸后血管活性药物剂量也将明显增加，这违背了判断患者容量反应性的初衷。Ling Liu等探索低吸气努力对保留自主呼吸的机械通气患者PPV预测容量方应性的准确性的影响。研究发现，气道闭合压＜1.5cmH2O的患者，PPV预测容量反应性的曲线下面积为0.9（0.82-0.99），明显高于气道闭合压＞1.5cmH2O的患者（图6），且闭合压＜1.5cmH2O的患者灰色区间更窄（10.5-11.5%）（图7）。

图6：ROC曲线法不同气道闭合压状态下PPV预测容量反应性。图片来源：Annals of Intensive Care (2023) 13:72。

图7：灰色区间法不同气道闭合压状态下PPV预测容量反应性。图片来源：Annals of Intensive Care (2023) 13:72。

即对保留自主呼吸的机械通气患者来说，低吸气努力（气到闭合压＜1.5cmH2O）并不影响PPV预测容量反应性的准确性。

4.降低呼气末正压（PEEP）后心输出量增加预测容量反应性：对机械通气患者，PEEP产生两种效应：一方面增加跨肺压，导致肺血管阻力及右室后负荷增加；另一方面增加胸膜腔内压，导致心脏前负荷下降。从后者来讲，对肺顺应性尚可且不需要高PEEP的机械通气患者，短暂增加PEEP可检测患者的容量反应性，但是，对于肺顺应性较差且需要高PEEP支持的患者，增加PEEP可能会大大增加右室后负荷，从而降低PEEP改变对心输出量的影响，进而导致这一检测的准确性下降。对这部分患者，从判断容量反应性的角度来讲，降低PEEP可能会更好地模拟前负荷挑战。Christopher Lai等人研究降低PEEP在PEEP≥10cmH2O的低潮气量患者容量反应性预测中的价值，发现对有容量反应性的患者，降低PEEP使心输出量增加16%，对没有容量反应性的患者，被动抬腿试验与降低PEEP分别使心输出量增加2%与6%（图8）。降低PEEP后预测心输出量增加8.6%的敏感性为96.8%，特异性为84.9%，ROC曲线下面积为0.94（图9）。说明对PEEP≥10cmH2O的机械通气患者，降低PEEP至5cmH20可以可靠地预测心输出量增加8.6%。

图8：被动抬腿试验、PEEP试验以及扩容后患者心输出量变化。图片来源：Critical Care (2023) 27:136。

图9：ROC曲线法PEEP试验预测患者的容量反应性。图片来源：Critical Care (2023) 27:136。

5.联合呼气末阻断与吸气末阻断试验预测心外科术后患者的容量反应性：通过调整胸膜腔内压的变化，吸气末阻断（EIO）和呼气末阻断（EEO）试验均可以用来预测患者的容量反应性，但其准确性存在争议，尤其是对于采用保护性通气策略的患者。此外，这两项试验对心外科术后早期患者容量反应性的预测价值也有待进一步证实。Jan Horejsek等前瞻性入组了57例采用保护性通气策略的冠状动脉搭桥术后患者，准备扩容前行EEO及EIO试验。研究发现，EEO、EIO甚至联合EEO与EIO均无法有效预测该类患者的容量反应性。联合EEO与EIO预测心输出量变化16.7%的敏感性为61.8%，特异性为69.6%，ROC曲线下面积仅为0.593（图10）。

图10：ROC曲线法EEO、EIO及联合EEO与EIO预测心外科术后患者容量反应性。图片来源：J Clin Med 2023 Mar 29;12(7)。

二、心脏移植围术期管理

2010年，国际心脏与肺移植学会（ISHLT）首次发表了心脏移植受者管理指南，为心脏移植受者管理提供了全面的指导。经过10余年的发展，心脏移植领域发生了重大变化。近期，ISHLT召集心脏移植领域的专家，对原始指南进行了更新。经过全球11个国家39名专家学者的共同努力，“ISHLT心脏移植受者管理指南”于2023年发表于The Journal of Heart and Lung Transplantation杂志上，现将心脏移植术后早期管理总结如下：

1.心脏移植术后血管麻痹的处理：心脏移植术后血管张力降低通常是由体外循环（CPB）引起的炎症反应和cGMP-NO途径失调有关。血管麻痹的危险因素包括：高龄、长期左心辅助装置（LVAD）支持、肾功能不全、CPB时间长和缺血时间长。严重的血管麻痹可能对传统疗法无反应，导致患者预后变差。可能的机制为NO合成增加，进一步激活鸟苷酸环化酶导致cGMP合成增加，进而导致血管扩张。有成功治疗心脏移植后血管麻痹的个案报告，包括单次使用亚甲蓝、ECMO支持以及口服屈昔多巴和羟钴胺。血管麻痹时需要滴定升压药物以改善血管张力并恢复足够的灌注压。去甲肾上腺素是治疗血管麻痹的一线药物，其次是血管加压素，然后是单剂亚甲蓝。其他常用的血管活性药物包括肾上腺素、多巴胺和口服米多君。

2.心脏移植后肺动脉高压和右心室功能不全的药物治疗：对右心室功能不全和肺动脉高压的管理应侧重于优化前负荷和心肌收缩力，同时降低肺血管阻力（右心室后负荷）。可给予正性肌力药（如肾上腺素和异丙肾上腺素）以增强心肌收缩力。米力农有助于降低右室后负荷和肺动脉压力。其他降低肺血管阻力的药物包括吸入NO和吸入前列环素或依前列醇，这些药物对体循环压力影响较小。

3.围术期心律失常的管理：心脏移植术后房室传导阻滞是常见的，发生率超过10%，主要与手术时间长和双心房吻合有关。移植后部分患者需要安装心外膜起搏器，维持心率大于90次/分。根据ESC和ACC/AHA/HRS指南，如果症状性心动过缓持续时间超过3周，应考虑起搏器植入。快速性心律失常在心脏移植后也较常见，可能与排斥反应或心脏移植物血管病（CAV）有关，需要排除。β受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷和胺碘酮是心脏移植术后常用的减慢心律的药物，必要时可以经导管射频消融。胺碘酮和钙拮抗剂可增加钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）的水平。因此，需要定期监测并及时调整CNI剂量。由于存在延长房室传导阻滞的风险，心脏移植曾是腺苷的相对禁忌症，但最新研究结果表明，当使用低初始剂量（25 μg/kg；如果体重≥60 kg，则为1.5 mg）并逐步增加治疗剂量时，延长房室传导阻滞的风险很小。最后，对于存在严重CAV的受者，植入式心律转复除颤器（ICD）可能有助于减少该类患者突发心脏死亡的风险。

4.ICD移除的时机：ICD和/或心脏再同步治疗（CRT）在心脏移植受者中很常见，通常在移植的时候移除，但也有相当数量的患者（24-42％）在移植后保留上述设备。这可能会增加静脉血栓形成的风险并成为磁共振检查的禁忌症。

5.围手术期高血糖的处理：60％~80％的心脏外科术后患者合并围手术期高血糖，导致患者预后不佳，包括增加伤口感染的几率、急性肾功能衰竭、更长的住院时间和更高的围手术期死亡率。在心脏移植受者中，导致高血糖的主要因素有三个：移植前糖尿病、应激性高血糖和儿茶酚胺/皮质类固醇的使用。基于重症领域和心脏外科术后的观察性和随机对照研究，大多数科学协会推荐在手术中和术后早期维持血糖水平在180mg/dL以下。非糖尿病患者可能会从更严格的血糖控制中受益（<140mg/dL）。严格控制血糖可降低感染风险，但目前尚无明确证据表明严格控制血糖可以降低死亡率。

6.预防性/治疗性抗细菌：心脏移植受体手术部位感染最常见的病原体是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（MRSA和MSSA），有时也会遇到其他病原体，如革兰氏阴性菌和念珠菌等。鉴于心脏移植术后预防性抗细菌治疗的研究较少，一般推荐应用一代头孢菌素预防感染，可根据情况加用万古霉素。对于设备相关的感染（如左心室辅助装置感染、ECMO管路感染或定植），围手术期预防性抗感染治疗应针对相关病原体，持续时间取决于感染的严重程度。在开胸手术的情况下预防性抗细菌治疗应根据临床情况进行调整。

7.预防性抗病毒治疗：应根据供体和受体的巨细胞病毒（CMV）血清学状况对心脏移植后CMV感染风险进行分层，对于高风险不匹配（D+/R-）的病例推荐采用预防性抗病毒治疗而不是抢先治疗（见图11）。目前，是否需要预防性抗EBV治疗存在争议。虽然抗病毒药物的使用可能延缓EBV病毒血症的发生，但对于常规预防性抗病毒治疗仍存在争议，可以考虑对D+/R-的受体进行抢先监测。

图11：心脏移植受者抗CMV治疗。图片来源：J Heart Lung Transplant 2023 May;42(5)。

8.预防性抗真菌治疗：心脏移植术后侵袭性念珠菌感染的发病率较低，目前缺乏明确证据支持常规预防性使用抗念珠菌药物。移植后侵袭性曲霉病的危险因素包括气道定值曲霉属真菌，再次手术，移植后血液透析，需要ECMO支持，巨细胞病毒（CMV）感染，心脏移植受者所在的ICU存在曲霉孢子，以及在心脏移植前后2个月内发生侵袭性曲霉病。对于具有这些危险因素的患者，可以考虑有针对性的预防性抗真菌治疗。肺孢子虫（PJP）感染的风险在移植后的前6个月内最高，但某些危险因素，如长时间使用高剂量糖皮质激素，可能会增加PJP感染的风险。在流行区域居住的实体器官移植受者，球孢子菌病的发生率为1.4~6.9%。大多数感染发生在移植后的第一年，预防性使用唑类抗真菌药可降低移植后球孢子菌病的风险。也有供体来源的球孢子菌病感染的报道。

9.心脏移植术后预防性抗感染治疗经验：目前，大多数心脏移植供体都有ICU经历，供体可能合并各种感染，而心脏移植受者一旦感染，后果极其严重，因此，尽管目前缺乏大型高质量研究支持，心脏移植术后预防性抗感染治疗常规覆盖格兰阴性菌、格兰阳性菌及真菌，并在术后早期留取血、尿、痰培养，根据培养结果调整后续抗感染方案。

10.免疫诱导与维持：诱导及维持免疫必须遵循3条基本原则:1）术后早期高强度免疫抑制，并在1年内逐步减弱至既能预防移植物排斥反应又能最大程度减轻药物毒性的最低维持水平；2）联合小剂量应用多种毒性无重叠的药物；3）避免过度免疫抑制。免疫诱导一般选用副作用小的IL-2受体拮抗剂，一般于术中及术后第4天应用。免疫维持方案一般采用三联药物，即钙调磷酸酶抑制剂(环孢素或他克莫司)、抗代谢药物（吗替麦考酚酯或较少用的硫唑嘌呤）以及糖皮质激素(移植后1年内逐渐减量)。

三、心脏手术相关急性肾损伤

心脏手术相关急性肾损伤（cardiac surgery-associated acute kidney injury，CSA-AKI）是心脏手术后最常见的并发症之一，会导致不良的临床结局，包括围术期死亡率增加及中远期的慢性肾脏病、心脑血管事件发生率增加和生存率降低。因此，我们特别关注对CSA-AKI的研究进展。

1、预测

既往传统的CSA-AKI预测模型（如Cleveland Clinic score、Mehta score、Simplified Renal Index等），往往数据量有限、外部推广性差、动态实时预测效率低下。近年来，随着人工智能的发展，基于临床大数据的机器学习模型（machine learning model）开始被用于重症患者、脓毒症患者、肾毒性药物暴露者的AKI预测，构建模型时可能采取不同的机器学习方法，包括逻辑回归、随机森林、XGboost、神经网络、深度学习等。最近，来自贝勒医学院DeBakey外科的研究者利用4267名心脏手术患者组成建模队列，对电子医疗记录中围术期的各项临床资料和实验室检查进行识别，共采集了大约700万个数据点，训练了一个集成机器学习模型，用于每小时预测未来48小时内的CSA-AKI发生。结果显示，该模型对于未来48小时内任何CSA-AKI的每小时预测，受试者工作特征曲线下面积为0.82，平衡准确率为75%。对于未来48小时内2期或更严重CSA-AKI的每小时预测，受试者工作特征曲线下面积为0.95，平衡准确率为86%。该模型在临床检测确诊之前成功预测了89%的的CSA-AKI病例。上述研究提示未来的预测模型一定是结合多模式动态数据（如围手术期连续的血液动力学和氧合变量、不同时间点获得的生物标志物数据等），能够更及时、准确地预测AKI的所有阶段，指导临床医生在可操作的时间窗内进行干预。

此外，在CSA-AKI发生后，对其严重程度进展风险的预测也是一个值得关注的问题。复旦大学附属中山医院和贝斯以色列女执事医疗中心的研究者共同发现，呋塞米反应性（FR）参数与AKI进展风险呈负相关。将FR参数添加入基于基线临床参数的CSA-AKI进展预测模型中，可以显著提高模型预测的准确性。

2、预防

由于CSA-AKI对临床结局影响大、且治疗手段有限，因此对其预防尤为重要，特别是对于具有肾损伤高危风险的患者。2022年底，美国胸外科医师协会、美国心血管麻醉医师协会和美国体外技术协会（ATS/SCA/AmSECT）共同发布了“预防成人心脏手术相关急性肾损伤的临床实践指南”。该指南共给出7条意见：体外循环手术避免高温（>37℃）灌注（I类推荐，B-R级证据）；体外循环中采用目标导向的氧输送策略（I类推荐，B-R级证据）；体外循环手术，对AKI高危患者应用改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）实践指南（IIA类推荐，B-R级证据）；体外循环手术，只要避免低血压，使用非诺多泮可能是降低CSA-AKI风险的合理方法（IIB类推荐，B-R级证据）；使用微创体外循环技术（MiECC）来降低CSA-AKI的风险可能是合理的（IIB类推荐，B-R级证据）；不建议在体外循环和围手术期单独输注多巴胺来降低CSA-AKI的风险（III类推荐，A级证据）；体外循环中不建议使用甘露醇来降低CSA-AKI的风险（III类推荐，B-R级证据）。

除了上述指南意见外，还有几项最新的研究结果值得关注。在一个术前合并肾功能不全（15≤ eGFR <60 ml/min/1.73m2）的接受血管造影和心脏手术的888例患者队列中，AKI的发生率为48.31%。其中，在15≤ eGFR <30ml /min/1.73m2（0-2d OR=4.826；3-6d OR=5.252）和30≤ eGFR <45ml/min/1.73 m2（0-2d-OR=2.952；3-6d-OR=3.677）的患者中，血管造影和手术之间的间隔与AKI相关，而在45≤ eGFR <60ml/min/1.73m2的患者则中与AKI无关。该研究提示对于术前肾功能较差的患者，血管造影和心脏手术之间足够的间隔时间对于预防AKI非常重要。

一项RCT对一氧化氮（NO）在体外循环中的肾保护作用带来了令人鼓舞的初步结果。96例接受体外循环心脏手术、具有CSA-AKI中度风险的患者被随机分为NO组和常规组，前者在体外循环全过程中应用40ppm浓度的NO。结果与常规组相比，NO组的CSA-AKI发生率明显降低（20.8% vs. 41.6%，RR=0.5，95%CI 0.26-0.95，P=0.23），体外循环中尿量增多，术后4h的尿NGAL降低。

另一项RCT则评估了术后个体化平均灌注压（MPP）管理对于CSA-AKI的预防作用。一组CSA-AKI高危患者（Leicester score >30，平均eGFR 54ml/min/1.73m2）被随机分为个体化MPP管理组（目标MPP >75%计算基线值）和标准血流动力学管理组，结果发现两组的CSA-AKI发生率无明显差异，基于MPP的患者个体化血液动力学管理并不能降低CSA-AKI的发生率。

3、治疗

最终需要肾脏替代治疗（RRT）的患者占全部成人心脏手术的1%～5%。RRT的启动时机存在争议，并且缺乏在CSA-AKI背景下的高质量研究。虽然STARRT-AKI研究和IDEAL-ICU研究并未显示“早期”（或“加速”）启动RRT的优势，甚至在一些次要终点上劣于“延迟”（或“标准”）启动，但是上述研究人群主要为脓毒症患者。而以外科手术患者为主（其中心脏手术患者占46.8%）的Elain研究则显示“早期”启动RRT可以显著降低90d死亡率，以及降低RRT持续时间、机械通气时间及住院时间。因此，整体评估CSA-AKI患者的容量负荷、血流动力学及内环境状况，以评估RRT的需要、及时启动，这一点至关重要。近期还有研究者运用成本-结果模型，分析了Elain研究的数据和HiDenIC数据库，发现对于CSA-AKI患者“早期”启动RRT比“延迟”启动可以节省可观的医疗费用，并且缩短住院时间，从医疗卫生资源角度亦支持在合适时机启动RRT。

而在RRT的模式选择方面，与间歇性血液透析（IHD）相比，连续性肾脏替代治疗（CRRT）的净超滤率较低、渗透移位率较低，细胞外液电解质浓度变化较慢，对静息膜电位的影响较小，因此适用于血液动力学不稳定的患者。近期有研究者通过倾向性得分匹配方法，发现CSA-AKI患者接受持续缓慢低效透析（SLED）比CRRT节省治疗费用，并且两种治疗的其他终点（死亡、低心排血量综合征、急性卒中、心肌梗死）无明显差异。

4、预后

术后短期发生CSA-AKI、即使出院时肾功能指标肌酐已恢复正常，也会导致患者中远期的慢性肾脏病、心脑血管事件发生率增加和生存率降低，在既往研究中已有报道。最近，有研究者分析了接受RRT的CSA-AKI患者的预后。在这个312名患者的队列中，住院死亡率为33%，术后1年死亡率为45%。69%的存活1年的患者仍能恢复肾功能，中位肾脏恢复时间为56（37-74）天。考虑到死亡率是一种竞争性风险，51%接受RRT的CSA-AKI患者预计会实现肾功能恢复。在部分风险分布的Fine-Gray模型中，发现接受治疗的年龄增加（HR=0.98，P<0.026）和总输注红细胞增加（HR=0.0958，P<0.001）是肾功能恢复的负面因素。

四、主动脉手术围术期管理

1、术前管理

（1）围术期不良结局的风险预测

在过去的几十年中，提出了四种不同的评分用于预测A型主动脉夹层(TAAD)手术后患者的死亡率。该研究在一个大型外部多中心队列中验证这些评分。通过回顾性分析了2000年至2020年间接受TAAD手术的患者。患者来自两个欧洲国家的10个中心。研究结局指标包括早期（30天和/或住院期间）和一年内的死亡率。评价了分异、校准和观察/预期（O/E）比率。共有1895名患者（31.7%为女性，平均年龄为63.72±12.8岁）被纳入研究。30天死亡率和住院期间死亡率分别为21.7%（n=412）和22.5%（n=427）。德国A型主动脉夹层注册登记表（GERAADA）评分在预测早期和一年内的死亡率方面表现出最好的区分能力（AUC为0.671和0.672），其次是国际主动脉夹层注册登记表模型1（IRAD）模型（AUC为0.658和0.672）、Centofanti评分（AUC为0.645和0.66）和英国主动脉评分（AUC为0.549和0.563）。根据Hosmer-Lemeshow和Brier测试，IRAD模型I和GERAADA评分对早期死亡率有良好的校准，而GERAADA和Centofanti评分对一年内死亡率有良好的校准。O/E分析显示，对于被标记为低风险的患者的结果，英国主动脉评分和IRAD模型I的估计值明显偏低。GERAADA评分与其他评分相比表现出最佳性能。外部验证显示，4个评分中没有一个对早期或晚期死亡率预测具有较好的区分度和良好的校准度。

（2）降压药物管理

急性主动脉夹层患者的初始管理主要围绕快速控制血压和心率，通常需要开始使用静脉连续抗高血压药物和入住重症监护病房(ICU)。然而，关于何时以及如何将静脉输液过渡到口服药物方面，目前缺乏指导，这可能会延长病情稳定的患者的ICU住院时间。该研究旨在比较在72小时内快速过渡到口服降压药物与缓慢过渡对ICU住院时间的影响。回顾性队列研究，研究对象为56名因主动脉夹层而接受静脉降压药物治疗6小时以上的成年患者。根据从静脉到口服降压药物完全过渡所需的时间对患者进行分组。在≤72小时内完成过渡的患者被视为“快速”组，而“缓慢”组需要超过72小时才能完全转换。主要终点是ICU住院时间。结果显示对于快速组的ICU住院时间中位数为3.6天，而缓慢组为7.7天（P<0.001）。缓慢组需要更长时间的静脉降压药物（115.7小时 vs. 36.0小时，P<0.001），并且住院时间中位数也较长。两个队列的血压下降发生率相似。在72小时内快速过渡到口服抗高血压药物不增加低血压的发生率，缩短了ICU住院时间。

（3）术前乳酸水平

急性A型主动脉夹层在术前评估和决策过程中，仍存在关于哪些因素应优先考虑以提高疗效的争议。如果能够更好地评估这些因素，就可以消除对手术方法的风险的疑虑，并预测手术死亡率。考虑各种手术策略对结果的影响需要更可靠的数据。同样，需要进一步分析外科医生或中心的量-效果比例对死亡率的影响，这一点目前了解较少。因此，在上述背景下，如果能更好地理解影响手术干预后患者结局的因素，那么在决策过程中就可以提供重要帮助。这种理解可以帮助指导选择最合适的手术方案，并最终改善那些达到主动脉夹层转诊中心接受治疗的患者的预后。此外，准确的危险分层可以为患者提供更好的临床帮助，并有助于医院内治疗的医生制定基准。来自法国和意大利的多中心研究前瞻性探讨乳酸水平作为预测急性A型主动脉夹层（TAAAD）患者手术死亡率的指标，同时考虑临床和围术期变量以及手术方法类型。该研究入选在2005年1月至2022年12月共有633名需要手术治疗的TAAAD患者，结果显示预测早期术后死亡的动脉乳酸最佳预后阈值是>2.6mmol/L。动脉乳酸浓度大于2.6mmol/L的患者在手术后48小时内面临VA ECMO和透析的重大风险。因此对于动脉乳酸阈值在2.6mmol/L以上的患者，应考虑个体化的治疗方案，TAAAD的灌注不良患者需要采取更多的措施来提高识别能力、早期启动转运和手术治疗方案。

2、灌注策略及温度

目前，临床实践指南并没有提供针对主动脉半弓置换的体外循环最佳目标温度的推荐。该研究通过胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons）的成人心脏手术数据库，查询采用顺行脑灌注进行半弓替换手术（2014-2019年）的患者。使用广义估计方程和限制立方体曲线来确定温度作为连续变量与结果之间的风险调整关系，确定选择性主动脉半弓替换术中采用顺行脑灌注的最佳温度。在374个中心进行的3898例择期半弓替换手术患者中，中位数最低温度为24.9°C（四分位数范围：22.0°C-27.5°C），停循环时间中位数为19分钟（四分位数范围：14.0min-27.0min）。在调整了合并症、停循环时间和个体外科医生后，与24°C相比，降温至25-28°C的患者早期生存率优于降温至24°C的患者；而降温至21-23°C的患者死亡率风险高于降温至24°C的患者。最低温度为27°C的患者死亡率风险调整后概率最低（RR=0.62；95% CI：0.42-0.91）。降温至21°C的患者死亡率风险最高（RR=1.4；95% CI：1.13-1.73）。降温至21-23°C的患者主要并发症风险增加，其中降温至21°C的患者风险最高（RR=1.12；95% CI：1.01-1.24）。对于主动脉半弓置换手术顺行性脑灌注，最佳温度为27°C，可获得最佳的早期生存益处和最小的术后并发症风险。

3、围术期神经系统并发症

（1）脊髓损伤

脊髓损伤（SCD）是主动脉外科术后灾难性的并发症，术后出现截瘫、膀胱及肠道功能受损的情况会增加患者死亡风险，围手术期应严密监测以降低SCD的发生风险。Coselli的团队总结了他们在胸腹主动脉瘤手术围术期脊髓保护的管理流程。预防SCD的措施包括术前优化和识别高危患者，术中辅助措施包括脑脊液引流、左心辅助循环、亚低温、肋间动脉和髂动脉重建、肾和内脏血管灌注等，术后应避免发生低血压和贫血，若早期发现SCD，可及时实施治疗干预以减轻损伤。

(摘自Ann Cardiothorac Surg 2023. 28;12(5):429-437)

迟发性截瘫在在TAAA修复后术后延迟出现，通常与低血压低灌注相关，低血压可能是心律失常、低血容量或出血所引发，在患者整个术后恢复期间应密切监测血压。对于迟发性截瘫患者，理想的平均动脉压为＞100 mmHg，脑脊液压力接近10 mmHg，维持满意血容量和血红蛋白水平。流程如下图。

TAAA修复与SCD存在重大风险有关。在几十年的时间里，已开发出多种手术辅助装置和策略，由经验丰富的外科医生和团队进行操作时，可大幅降低SCD的风险。

(摘自Ann Cardiothorac Surg 2023. 28;12(5):429-437)

（2）脑卒中

主动脉弓部手术有选择性脑灌注、低温等多种脑保护措施，术后神经系统功能缺障碍包括脑卒中、谵妄等的发生率仍然很高。术中脑血流量（CBF）与术后神经功能缺陷之间的关系尚未得到探索。Weijs等人研究主动脉弓手术中接受顺行性脑灌注（ASCP）的患者的术中脑血流(CBF)变化是否与术后神经系统损伤有关，研究通过回顾性分析102例ASCP的主动脉弓手术患者的数据和围术期经颅多普勒评估。线性混合模型分析用于研究术中双侧中脑动脉平均血流速度的变化反映CBF的变化，以及它们与神经系统损伤的关系，即脑卒中和/或谵妄的关系。逻辑回归分析用于探索术后神经系统损伤的可能危险因素。结果发现102例患者，术中血流速度低于术前水平，ASCP期间最低。术后神经系统损伤（缺血性卒中，n=9；谵妄，n=25；两者都有，n=2）的患者在ASCP期间的血流速度低于无神经系统损伤的患者（25.4 vs 37.0 cm/s；P=0.002）。逻辑回归分析显示，ASCP期间的低血流速度是术后神经系统损伤的独立危险因素。在ASCP期间，较低的术中CBF与接受主动脉弓手术患者的术后神经系统损伤相关。由于ASCP期间的CBF是一个可改变的因素，该结果具有预防和改善神经系统损伤的重要潜力。

4、主动脉手术围术期大输血对预后的影响

在心脏手术中输血很常见，输血增加近远期死亡率。在急性A型主动脉夹层患者中，输血几乎是围手术期管理中的不可避免的一部分。主动脉夹层本身导致的凝血功能异常以及术中使用深低温体外循环是高输血需求的两个关键原因。输血相关的急性肺损伤、输血反应、感染并发症和免疫调节异常是常见的输血不良反应。Julia Benk等研究探讨大量输血对急性A型主动脉夹层患者急诊手术的住院期间预后和随访生存率的影响。研究入选在2002年至2020年期间， 505名急性A型主动脉夹层接受手术患者。大量输血定义为围术期输注红细胞大于10单位。结果发现大量输血发生在105名患者（20%）。有大量输血的患者中，症状性冠状动脉灌注不良（p=0.017）和心包填塞（p=0.043）的发生率更高。大量输血的患者中，使用人工瓣膜的比例显著更高（p=0.007）、体外循环时间（p<0.001）、阻断时间（p<0.001）和住院期间死亡率明显更高（p<0.001），但出院后的生存分析显示两组患者之间生存率无统计学差异。大量输血是院内死亡的预测因素（OR：3.308，p<0.001），但对出院后的生存无影响（OR：1.205，p=0.661）。在急性A型主动脉夹层患者中，大量输血对于很多患者是必要的。这些患者病情更严重，手术时间更长。然而，大量输血不影响出院后的生存。

5、肾保护

急性肾损伤（AKI）是胸腹主动脉置换术后常见的并发症，AKI增加心血管事件及全因死亡的风险，术后的肾功能情况与长期生存率密切相关。胸腹主动脉置换手术肾保护的方法不同、AKI定义不同这导致了各大中心报道的AKI发生率数据之间的巨大差异。既往的研究建议使用冷晶体溶液（4℃）选择性灌注肾脏，可以显著降低 AKI的发生率。组胺-色氨酸-酮戊二酸溶液或Custodiol HTK溶液(Custodiol;Dr Franz-Kohler Chemie GmbH)是一种低钾保存液，用于器官移植和心脏停跳液。一项双盲、对照、随机试验比较了在接受开放胸腹主动脉瘤（TAAA）修复手术的患者中，使用Custodiol溶液与林格氏液进行肾灌注的肾脏的保护效果。研究入选了90例择期行开放TAAA修复手术患者随机分为两组，主要终点为术后急性肾损伤（AKI）的发生率。90名患者完成了研究（每组45人）。Custodiol液组术后AKI的发生率明显较低（48.9%vs 75.6%；P=0.02）。在多变量模型中，只有使用Custodiol溶液被证明可以预防任何AKI的发生（优势比，0.230；95%置信区间，0.086-0.614；P=0.003），而II型TAAA的范围与严重AKI的发生有关（优势比，4.277；95%置信区间，1.239-14.762；P=0.02）。在1年的随访中，两组患者的血清肌酐水平与术前值相比没有显著差异。在开放TAAA修复手术中使用Custodiol安全性良好，与Ringer’s溶液相比，其术后AKI的发生率明显较低。

6、抗栓药物是否影响远期主动脉重构

目前为止，尚无随机对照试验研究抗栓治疗对于急性主动脉综合征患者临床结果的影响。在急性主动脉综合征患者住院前已经接受抗血栓治疗的患者是否停止抗血栓治疗，或者对于在急性主动脉综合征住院期间新诊断为有抗血栓治疗指征（如房颤、静脉血栓栓塞或CAD）的患者是否开始抗血栓治疗，尚无共识。既往Kodolitsch等人报道了243例A型急性主动脉夹层手术修复后存活的患者，接受华法林抗凝与平均随访44±26个月时的晚期死亡率或主动脉事件无关。对于B型急性主动脉综合征，抗栓治疗对于预后影响只有少数病例的观察，结果尚无定论。Masumoto等人回顾性分析406例B型急性主动脉综合征患者，其中分为接受抗栓治疗和未接受抗栓治疗者探讨抗栓治疗与B型急性主动脉综合征患者预后之间的关系。主要终点为主动脉相关不良事件的复合终点包括主动脉相关死亡、主动脉破裂、主动脉手术和主动脉进行性扩张。在406例患者中，64例（16%）接受抗栓治疗出院，342例（84%）未接受抗栓治疗出院。共有249例患者（61%）为假腔完全血栓化，157例患者（39%）表现为持续存在主动脉夹层。在平均随访4.6年后，抗栓药物组有32例患者（50%）和未抗凝组有93例患者（27%）发生主动脉相关不良事件。在抗血栓组在1年和3年时主动脉相关事件的累积发生率高于非抗血栓组。在B型急性主动脉综合征患者中，抗凝治疗增加主动脉相关不良事件的发生风险。因此，在有抗栓治疗需求的患者中，需要定期CT检查进行严密随访。

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