健心知著
2024.03.06
第351期
老年STEMI合并多支血管病变患者可进行完全血运重建
刘健、苏晓凤、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变的完全血运重建优于仅针对罪犯血管行冠状动脉介入治疗（PCI）。虽然完全血运重建的总体益处是明确的，但年龄是否会对这一结果产生影响尚不明确。
文章介绍
本文前瞻性地评估了与年轻的STEMI合并多支血管病变的患者相比，老年STEMI合并多支血管病变的患者进行完全血运重建的治疗效果。本文于2024年1月发表于American Heart Journal 杂志。
研究方法
COMPLETE是一项多国随机试验，评估了分期完全血运重建的治疗效果。本文为预先设定的亚组分析，探索了年龄对（≥ 65岁 vs ＜ 65岁）第一主要终点（心血管死亡或新发心肌梗死的复合事件）及第二主要终点（心血管死亡、新发心肌梗死、缺血驱动的血运重建的复合事件）的影响。
研究结果
在COMPLETE试验的4041例患者中，2016例（49.9%）患者被随机分配至完全血运重建组，2025例（50.1%）患者被随机分配至仅进行罪犯血管PCI组。共1613例年龄≥65岁（39.9%）。中位随访时间为35.8月。≥65岁的患者与＜65岁的患者相比，主要终点事件发生率更高（第一主要终点：11.2%比7.9%，HR为1.49，95% CI为1.22-1.83，P ＜ 0.001；第二主要终点：14.4% 比11.8%，HR为1.28，95% CI为1.07-1.52，P = 0.006)。完全血运重建减少了≥65岁患者的第一主要终点的发生率(9.7%比12.5%，HR为0.77；95% CI为0.58-1.04)，也减少了＜65岁患者的第一主要终点的发生率（6.7%比9.1%，HR为0.72；95% CI为0.54-0.96）（相互作用P = 0.74）。完全血运重建同样减少了第二主要终点的发生率（≥65岁：HR为0.56，95% CI为0.43-0.74；＜65岁：HR为0.48，95% CI为0.37-0.61；相互作用 P =0.37）。使用75岁为阈值，进行敏感性分析测试，结果一致。
图1：根据年龄类别对主要终点的累积发病率进行 Kaplan-Meier 估计。≥65岁的患者与＜65岁的患者相比，主要终点事件发生率更高。
图2：根据治疗策略和按年龄分层对主要结果累积发病率进行Kaplan-Meier估计。完全血运重建可降低≥65岁和＜65岁患者的终点事件发生率，但年龄与治疗策略间无交互作用，P ＞ 0.05。
图3：根据治疗策略和年龄分层（<65岁、65-75岁、>75岁）的主要终点相对风险。根据年龄的三分位数（＜65岁、65-75岁、＞75岁）分层时，与仅对罪犯血管PCI相比，完全血运重建组的主要终点风险更低，但年龄与治疗策略间无交互作用。
结 论
在患有STEMI合并多支血管病变的老年患者中，与仅对罪犯血管行PCI相比，分期完全血运重建减少了主要临床终点，且在安全事件方面没有明显差异。因此，在考虑对老年患者进行完全血运重建时，可以考虑分期多支血管PCI。
讨论
这项研究来自COMPLETE试验预先指定的亚组分析，结果表明，无论年龄大小，完全血运重建降低了心血管死亡、新发心肌梗死或缺血驱动的血运重建的复合结局，即无论年龄大小，完全血运重建的益处似乎是一致的。值得注意的是，COMPLETE中的老年患者合并风险较高，但有合理的生存预期，SYNTAX评分也较低且病变适合PCI，但有些老年患者存在多种不适合完全血运重建的合并症，例如虚弱、痴呆、活动能力低下等。