命悬一线挑战极限｜温附一周浩教授团队应用MitraClip®成功救治1例急性心梗后术前乳头肌断裂的二尖瓣反流患者

严道医声网 2024-02-28 19:48

MitraClip^®技术的应用为急性心肌梗死后乳头肌断裂导致的二尖瓣反流患者带来了新的希望。浙江温州，2024年2月6日 ——周浩教授领衔的结构性心脏病团队，成功为一名急性心肌梗死合并乳头肌断裂、二尖瓣重度反流的高龄患者实施了经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip^®），患者预后良好出院。

患者病史

患者70岁男性，既往有高血压病史。此次因：“胸闷7天，加重9小时”入院，至我院考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，分层为极高危，入院急诊行冠脉CAG（冠状动脉造影）+PTCA（经皮冠状动脉介入治疗）+IABP（主动脉内球囊反搏）辅助治疗。

急诊冠脉造影结果

患者造影提示左主干开口偏狭窄70%，旋支近中段弥漫狭窄90%。右冠近端至第二转折前弥漫狭窄90%。予右冠，旋支，前降支-左主干PCI。

术后冠脉造影结果

PCI术后患者的心功能并未得到明显改善，后续心超提示：二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全，部分乳头肌断裂，二尖瓣大量反流，左房增大。考虑存在严重二尖瓣反流，严重的肺水肿和循环不稳定。在这种情况下，传统的外科手术风险极高，患者的命危在旦夕。

面对这一挑战，周浩教授领衔的结构性心脏病团队决定采用经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip^®）进行治疗，在IABP的支持下，团队通过精确的手术操作，成功地将MitraClip^®植入患者心脏，显著减少了二尖瓣的反流，稳定了患者的血流动力学，挽救了患者的生命。

整个手术过程共植入1枚夹子，术中遭遇了小左房操作空间不足、主动脉拥抱、乳头肌断裂瓣叶捕捉困难等非常挑战的问题，在团队成员的共同努力下，最终成功完成手术。据悉，整个手术过程仅耗时2小时，应用效果显著。

术后，患者的生命体征迅速稳定，心功能得到显著改善。在医护人员的精心照料下，患者顺利撤除了IABP，目前已出院，恢复情况良好。

这一手术的成功不仅为患者赢得了宝贵的生存机会，也为其他面临类似困境的患者提供了新的治疗选择。这台手术的成功再次证明了医院心脏团队的强大实力，也是团队在TEER领域技术发展的又一里程碑，团队应用了“微创”的新方案做到了在保证手术的安全性与精准性的前提下，为急性心梗患者的生命保驾护航。

术前TEE评估

术前超声团队王良国教授以及陈星星教授对患者的瓣膜解剖情况进行了详细的评估：

①二尖瓣P1及P2区脱垂，伴腱索及乳头肌断裂，二尖瓣重度关闭不全，反流程度5+；

②画迹法显示二尖瓣瓣口面积5.07cm²，术前反流极重，平均跨瓣压差4mmHg；

③二尖瓣前叶（A2）长度23.5mm，二尖瓣后叶（P2）长度: 10.5mm；

④急性心梗患者，左房较小，卵圆窝最高处距离二尖瓣环平面3.5cm左右；

⑤脱垂宽度12.2mm，脱垂高度11.3mm，乳头肌断裂飘入左房最高处距离瓣环平面15.0mm。

术前食道超声可见二尖瓣重度反流

3区

3区带彩

2区

2区带彩

1区

1区带彩

3D带彩

术前肺静脉频谱

手术难点及策略

从术前超声来看，该case难度极大，脱垂高度较大，乳头肌断裂，甩的较高，腱索缠绕风险高，且捕捞时需要避开乳头肌，捕捞难度极大；急性心梗患者，左房较小，卵圆窝最高处距离二尖瓣环平面3.5cm左右，在脱垂如此严重的情况下，穿刺高度又比较极限。策略制定上，由于脱垂高度较大，甩得较高，优先选择使用XTR，在2偏1区脱垂及反流最严重处下夹子，尽可能多的限制脱垂的瓣叶，再根据第一个夹子夹持后得效果，决定是否需要补第二枚夹子。

术中操作

患者全麻，全身覆盖消毒铺巾后，在超声引导下建立右侧股静脉入路，在食道超声引导下，穿刺房间隔，急性心梗患者，左房较小，最终穿刺高度3.43cm，然后将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统XTR送入左心房，由于1区2区有瓣叶脱垂及乳头肌断裂，为了降低缠绕风险，手术团队优先考虑在2区偏内侧进行轨迹测试和方向调整，但是局限于患者左房的大小，且由于房间隔位置变异产生了主动脉拥抱，最终选择在1区偏外侧瓣上进行了二尖瓣夹轨迹和方向的调整，待轨迹和方向完全确定后，充分释放张力，再回拉稳定器，使整个系统靠近病变位置，完成左房定位，夹臂方向指向12点半-6点半的方向。