健心知著
2023.02.28
第349期
冠心病术前生理学评估可以预测PCI术后血流动力学结局
刘健、叶桢、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中血管水平血流储备分数（FFR）揭示了整个血管动脉粥样硬化的累积血流动力学影响，PCI后FFR反映了整个靶血管支架和非支架段的残留血流限制因素。回撤压力梯度（PPG）可以量化冠脉粥样硬化的弥漫性。然而，即使采用腔内影像学指导支架优化，非支架植入段中的残留病变也可能与PCI后的次优血流动力学结局相关。并且，评估冠心病术前腔内影像学和生理学指标与术后血流动力学结局相关性的研究仍然很少。
文章介绍
本研究是一项多中心、单盲、开放标签试验，旨在评估冠心病患者术前病理生理血流动力学参数和腔内影像学结果之间的关系，以及它们与PCI术后即刻生理学结局的相关性。本文于2023年12月发表于Euro Intervention杂志。
研究方法
本研究纳入ASET-JAPAN 研究中的206例CCS患者进行分析。冠心病患者病理生理学参数通过基于术前造影和 Murray定律的定量血流比（µQFR）衍生指数进行表示。利用µQFR-PPG指数代表术前冠心病患者病变弥漫度，µQFR-PPG≥0.78定义为弥漫性病变。本研究还分析了支架植入节段的冠脉腔内影像。
研究结果
本研究共12个中心206例患者入组（217根血管），其中207根血管具有匹配的PCI前、后µQFR，共分为四组。图1B显示，在支架膨胀率≥80%的血管中，23.1%（25/108）的血管PCI后µQFR仍<0.91。而在这些支架膨胀最佳、但PCI后µQFR仍<0.91的血管中，有84.0%（21/25）的血管在术前病理生理参数提示弥漫病变。
图1：CAD病理生理参数与病变弥漫度、支架膨胀率之间的关系
在术前基线病变评估中，弥漫性病变血管的平均斑块负荷显著大于局灶性病变血管（53.7% vs 50.9%，95% CI：−4.817至−0.800），而最小管腔面积（MLA）无显著差异。在术后腔内影像学成像中，弥漫性病变血管的最小支架面积（MSA）（5.58mm² vs 6.67mm²，95% CI：0.437至1.774）、参考管腔面积的平均值（6.95mm² vs 8.32mm²，95% CI：0.537至2.231）显著较小；支架植入段的平均斑块负荷（46.3% vs 44.2%，95%CI：-4.114至-0.293）、支架长度（28.1mm vs 24.4mm，95% CI：-6.289至-1.255）显著较大。但是支架膨胀率无显著差异。
表1：腔内影像观察到的靶病变差异
PCI前低µQFR值（PCI前µQFR每降低0.1，OR 1.31，95% CI：1.07至1.61; p=0.006）、低PPG指数（PPG指数每降低0.1，OR 1.50，95% CI：1.16至1.96; p=0.002）与PCI后µQFR<0.91的风险增加显著相关。每根血管中的最高dµQFR/ds（dµQFR/ds每增加0.01，OR 1.02，95% CI：0.95至1.09; p=0.531）、支架膨胀率（每降低10%，OR 0.87，95% CI：0.71 - 1.06; p=0.163）对PCI后µQFR<0.91的风险没有显著影响。在多因素分析中，仅低PPG指数是PCI后µQFR<0.91的独立预测因素（每降低0.1，OR 1.57，95% CI：1.07至2.34; p=0.022）（表2）。
表2：PCI后µQFR <0.91的风险
图2：PCI后µQFR <0.91的风险
结 论
无论是否经腔内影像学指导，冠心病介入术前生理学参数提示弥漫病变是PCI后即刻血流动力学不良结局的独立预测因子。术前评估冠心病患者生理学指标可以帮助识别那些PCI后即刻血流动力学结局更好的患者。
点评
本研究强调了术前生理学指标对于预测PCI后即刻血流动力学不良结局的巨大作用。但本研究的结果不否定腔内影像的临床效用。综合生理学参数和腔内影像的综合评估可以更好地帮助预测患者发生主要不良心脏事件的风险，并指导选择更佳的治疗策略。该研究仍然存在一些局限性。第一，研究的样本量仅限于206例日本患者，可能存在种族偏倚。第二，尽管在本研究得出弥漫病变与PCI术后即刻血流动力学结局相关，但未评价其对临床结局的影响。第三，进一步结合术前生理学和腔内影像的临床研究是必要的，以验证我们的结论，并确定最佳的策略。