健心知著
2023.02.23
第347期
左主干病变介入中，腔内影像较冠脉造影的临床优势
刘健、聂文畅、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
冠脉造影（CAG）中左主干冠脉（LMCA）病变的发生率为5%-7%，为死亡率、并发症发生率较高的病变类型。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究已经证实腔内影像相较于CAG在全部复杂病变中的临床优势，但对于LMCA病变干预的结局影响尚不明确。
文章介绍
本研究对RENOVATE-COMPLEX-PCI队列进行了预先设定的亚组分析，来观察腔内影像学指导是否在LMCA病变干预时仍保有临床优势。本文于2024年2月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
RENOVATE-COMPLEX-PCI研究具体方法及结果见健心知著第286期内容，研究者对多个中心符合纳排标准的复杂病变患者进行2：1随机分配至腔内影像指导组及冠脉造影指导组，根据预先定义的支架膨胀率、支架贴壁不良、边缘夹层等，两组分别进行预设策略指导下的优化策略。随访时间为1，6，12个月，其后每年随访。主要终点为靶血管失败，定义为心原性死亡、靶血管相关心肌梗死、临床驱动的靶血管血运重建；次要终点定义为主要终点的每个组分，无操作相关心肌梗死的靶血管失败，以及心原性死亡或靶血管心肌梗死、明确支架内血栓在内的复合终点，总操作时间、造影剂用量、造影剂肾病等。本研究对队列中LMCA病变干预患者进行预设的亚组分析，研究路线图如图1。为提供截至目前的最新证据，本研究在亚组分析后，还对LMCA干预的策略选择进行了meta分析。
图1：研究路线图
研究结果
本研究共对192例LMCA患者进行亚组分析，其中138例为腔内影像指导，54例为CAG指导。腔内影像组中92.8%（128例）使用血管内超声，其他则选用光学相干断层成像。两组的基线信息无显著差异，如图2。
图2：基线信息
两组间的冠脉造影特征与病变复杂程度也大致相当（如图3）。实际干预操作中，两组间的干预术式选择均无差异，腔内影像组选择的非顺应性球囊直径更大（4.0±0.7 vs. 3.8±0.6, pval=0.046），操作时间更长[77.0 (51.0-100.0) vs, 60.0 (46.5-75.0) ], pval=0.003]，但总体造影剂用量无显著差异（如图4）。
图3：冠脉造影特点
图4：操作特征
中位随访时间2.1年，腔内影像组9例（6.8%）发生主要终点，CAG组为11例（25.1%）[风险比 (HR)=0.31, 95%置信区间 (CI)=0.13-0.76, pval=0.01]，主要终点的改善主要受心原性死亡、靶血管相关心肌梗死风险减低驱动（如图5）。其他次要终点的发生率在两组间相当。
图5：终点随访情况
Meta分析共纳入包含本研究在内的18个观察性研究及随机对照研究，共计10904例患者为腔内影像指导，10797为CAG指导。汇总分析表明，腔内影像指导可显著减低全因死亡（HR=0.53, 95%CI=0.49-0.59, pval<0.001）和心原性死亡风险（HR=0.37, 95%CI=0.26-0.53, pval<0.001）（如图6）。
图6：荟萃分析结果
结 论
在LMCA病变患者中，腔内影像指导PCI在降低心原性死亡、靶血管相关心肌梗死或靶血管血运重建的复合风险方面优于CAG。
点评
该研究是截至目前LMCA的最新、最全面的证据，证实腔内影像指导干预的临床获益。但针对结论的可信度，仍需考虑研究本身为预设亚组分析的性质，证据有效性不完全充分，并且所纳入荟萃分析的研究中也仅有3个随机对照研究，荟萃分析质量欠佳，未来应设计更为严谨的大规模随机对照研究证实该结论的有效性。