病例简介

患者为73岁高龄女性。

心脏超声示：

重度主动脉瓣狭窄(瓣口流速495cm/s，峰值压差98mmHg，平均压差63mmHg，估测瓣口面积0.49cm²)；左室壁增厚；轻中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。

升主动脉不增宽，主动脉根部不增宽，主动脉瓣环未见钙化，主动脉瓣增厚钙化，结构显示欠清，开放时连续多普勒示主动脉瓣口流速稍增快达495cm/s，跨瓣峰值压差98mmHg，平均压差63mmHg，估测瓣口面积0.49cm²。彩色多普勒未见主动脉瓣反流。

二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣环未见钙化，彩色多普勒示轻中度二尖瓣反流。

三尖瓣不增厚，彩色多普勒示轻度三尖瓣反流，跨瓣压差25mmHg，肺动脉不增宽，肺动脉瓣不增厚，彩色多普勒示轻微肺动脉瓣反流。连续多普勒根据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压28mmHg。LVEF：56%。

心电图示：

窦性心律，完全性左束支传导阻滞。

CT分析

瓣环面积：319.5mm²；左室流出道面积：321.2mm²。

Sinus of Valsalva：22.8 x 24.5 x 25.4mm；(R;L;N)

左冠开口高度：11.8mm；右冠开口高度：13.0mm

透视角度：RAO 13°，CAU 10°

模拟20mm瓣膜植入

患者为高龄女性患者，重度主动脉瓣钙化狭窄，合并左束支传导阻滞，同时一侧肾动脉狭窄。入路条件差，钙化较重且极其细小，最窄处不到5mm，发生入路并发症的几率高。手术团队经过充分的评估，反复斟酌后制定了相应治疗方案，决定全麻下，先经股动脉行TAVR，植入20mm SAPIEN 3¹瓣膜，随后同期行肾动脉支架植入术。

术前食道超声

手术步骤

1.在全麻下建立股动脉入路。

2.猪尾导管置于主动脉根部造影。

3.快速起搏下球囊预扩。

4.通过支撑导丝，送入SAPIEN 3瓣膜，安全过弓并成功跨瓣。

5.调整至共平面角度，瓣膜定位，快速起搏下精准释放20mm SAPIEN 3¹瓣膜瓣膜。

6.瓣膜释放后造影评估：未见明显反流，无瓣周漏，瓣膜形态和位置满意，双侧冠脉显影好。

7.降主动脉左肾动脉开口处造影，并于左肾动脉植入血管支架。

8.边退边造影，排除入路血管问题，手术圆满成功。

术后复查心脏超声显示，人工生物瓣未见明显反流及瓣周漏左室收缩功能未见明显异常，主动脉瓣生物瓣瓣叶活动未见异常，连续多普勒示主动脉瓣生物瓣瓣口收缩期正向血流速度Vs2.1m/s,跨瓣压差18mmHg，彩色多普勒未见人工主动脉瓣反流。LVEF:55%

术后总结

“患者主动脉根部结构较小，无论是瓣环大小，瓣窦大小，还是窦管交界的大小都细小，SAPIEN 3¹瓣膜可以对小根部结构保护的更好一点，不会跨越到窦管交界。”

患者高龄且瘦小体弱，术前评估发现，无论是主动脉入路还是她的解剖结构，都是偏小的患者。刘冀东教授表示，此类患者如果选择传统外科换瓣，置换较大尺寸瓣膜的困难度较大，由此远期的血流动力学表现可能不太理想，且创伤大，所以介入手术是一个好的选择。由于患者入路最细处仅有4.6mm，自膨瓣所需的入路适应要求较高，同时也考虑到患者长期生存面临的可能的冠脉介入等问题，为更好地保留冠脉通路，为患者后续治疗尽量创造好的条件，刘冀东教授团队最终决定采用SAPIEN 3¹球扩瓣。

SAPIEN 3¹瓣膜独特的可调弯输送系统为术者提供了更稳定的平台，确保了导管拥有出色的同轴性，使得瓣膜释放后，介入瓣膜与自身瓣膜轴向更加匹配和同轴，大大提高了手术安全性和有效性，同时，SAPIEN 3¹瓣膜释放完后的瓣膜呈现标准圆形，也提高了瓣膜的耐久性。术后，几乎没有瓣周漏，压差也只有10以下，手术效果达到预期。

“可以说，SAPIEN 3¹瓣膜解决了小根部、主动脉特别扭曲或者瓣环结构特殊的患者的临床困境，为其提供了治疗选择。”

此外，此次手术的一大亮点就是TAVR+肾动脉支架植入术的一站式手术。

“肾动脉狭窄是检查时无意中发现的，狭窄严重，术后可能会对肾功能有所影响，与TAVR手术同期做，可减少病人痛苦，有利于术后平稳恢复。而且SAPIEN 3¹瓣膜14F的可扩张鞘，在完成TAVR后也可保留，作为通路，减少反复进出股动脉所引起的损伤。”

刘冀东教授特别提到，此次的案例也让团队成员更加深刻认识到了在制定手术策略和进行术前评估时，不仅要重点关注瓣膜结构，还要适时兼顾患者的其他特殊情况，全面彻底地摸排患者情况。

当然，此次手术的成功完成，也离不开刘冀东教授团队精湛的技术水平和灵活应变的能力。作为国内较早开展TAVR手术的中心之一，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科多年来一步一个脚印，稳扎稳打，积累了宝贵的实战经验。