主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，最大流速4.7m/s，平均流速3.5m/s，最大压差88mmHg，平均压差56mmHg；主动脉瓣开口面积0.48cm²，反流3.7cm²。MR 4.2cm²，TR 3.1cm²，LVDD 48mm，EF 63%。

冠脉造影提示：LM末端狭窄70%，RCA近中段钙化，狭窄40%。

流出道26.3mm，瓣环周长折算直径26.1mm；瓣上2mm、4mm、6mm、11mm周长径折算分别为：25.8mm、26.2mm、25.6mm、33mm；窦管交界30.1mm，升主动脉35.6mm；LCA 13.9mm，RCA18.8mm。

降主动脉走行稍迂曲，升主动脉、主动脉弓、降主动脉及双侧骼总动脉重度钙化、溃疡；左髂总动脉似有夹层。

1.主动脉瓣重度狭窄

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.心功能III级(NYHA分级)

4.高血压病3级（极高危）

5.外周动脉狭窄

• 动脉硬化闭塞症

• 主动脉溃疡

6.陈旧性脑梗死

术前EuroScore评分为12分，高危，手术死亡率为11.2%；STS评分手术死亡率为4.07%，手术死亡或并发症合并发生率为43.6%。

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• 降主动脉走行稍迂曲，升主动脉、主动脉弓、降主动脉及双侧骼总动脉重度钙化、溃疡；左髂总动脉似有夹层。

• 冠脉左主干病变。

• 主动脉瓣瓣膜钙化、增厚严重。

• 同一切口进行经心尖TAVR+搭桥，入路角度有困难。

体外循环湿备，分离左腋动脉及右侧股静脉备用。右侧桡动脉穿刺置入造影猪尾导管，左侧桡动脉穿刺测压。足背动脉穿刺测压以备转体外时监测血压。

患者CT测量瓣环周长折算直径26.1mm，瓣膜钙化、增厚严重。若选择23#瓣膜，有飞瓣风险，27#会因钙化、增厚的瓣膜无法完全展开而呈梯形开口，因此考虑downsize选择25#瓣膜。

使用24#球囊进行前扩+造影，观察腰征和瓣周漏情况，可帮助判断25#瓣膜是否合适；若瓣膜释放后展开不完全，则再次使用24#球囊进行后扩。

根部造影确定瓣环平面右窦居中位。随后进行前扩，球囊未能完全充盈，有轻微腰征，造影无瓣周漏，提示25#瓣膜合适，并且瓣膜释放不会阻挡冠脉开口。

瓣膜释放，瓣膜未完全展开，瓣架呈梯形且超声提示有瓣周漏；于是进行后扩，后扩后瓣膜形态良好，位置准确，支撑稳定，造影无瓣周漏。

术后超声评估未见反流，无瓣周漏，瓣膜形态良好，同轴性良好；9个月复查心脏超声提示：人工瓣膜前向流速2.4m/s，PPG 23mmHg，MR 0.9cm² 。

郭惠明教授

就该病例而言，患者瓣膜病和冠心病先后处理顺序是如何考量的？此外，如果肋间切口位置较低，获取乳内动脉会存在困难，在此方面是如何选择的？

患者为主动脉瓣重度狭窄，我们考虑先进行冠脉搭桥，然后进行TAVR。但对于主动脉瓣反流的患者，搭桥合并TAVR可能不太适合，因为反流患者心脏相对较大，肋间更靠下，乳内动脉获取难度很大；而狭窄患者心尖在第5肋间，术前情况通常较稳定，所以我们选择先做搭桥，恢复冠脉的血流供应，然后继续处理瓣膜，确保手术更加安全。

徐高俊医师

张海波教授

假如肋间切口位置较高，心尖在下方，如果在这个位置缝荷包，可能会缝到左室的侧壁，直接影响左室功能，甚至离乳头肌很近，此情况该怎么办？

先取乳内动脉切口会较大，如果能通过同一个切口向下游离，进入下一个肋间，那么就不需要另外开口；如果无法顺利游离，可能另外再开口会好一些。若不另外开口，可以使用纱布将心脏垫起来，使心脏前移可能也会有帮助。

徐高俊医师

妙问巧答

问

术前CT多平面测量瓣环上2mm、4 mm、6 mm、8mm、10mm解剖形态的主要目的是什么?

答

对于主动脉瓣狭窄或是二叶畸形的患者，最窄的地方往往不在瓣环，而可能在瓣上，通过测量这几处的解剖形态，可以判断我们要用多大的球囊进行预扩张。此外，对于一部分瓣环较大，主动脉瓣重度反流的患者，瓣环平面可能没有锚定点，但瓣上这些区域可能瓣膜增厚，就会有位置进行锚定，所以这几个数据非常重要。

问

主动脉瓣狭窄行经心尖TAVR，瓣膜释放后如果发现输送器无法退出，考虑什么原因，可以如何处理?

答

1.如果前扩不够彻底，瓣膜面积太小，输送器后退时就会有阻力。那么术前就需要准确的评估，充分进行前扩。

2.同轴性较差，输送器会有一个角度，导致不好退出。可以将导丝拉直，调整同轴性，同时旋转输送器，在保证良好同轴性的前提下进行回撤。如果回撤仍然困难，可以尝试通过股动脉，放置一个小的球囊，将瓣膜适当扩大，但要注意力度，过大会损伤瓣叶。

3.3号键release后会有一个小平台，这个小平台在退出时可能会挂到瓣环上缘或者瓣膜，那么也会出现植入器退出不顺的情况。可以通过旋转3号键回收小平台，或者如果升主动脉足够长，可以将输送器推至升主动脉内，待输送器全部回完再往回撤。