心脏瓣膜病诊疗进入微创介入时代，TAVR成为治疗主动脉瓣病变重要手段之一。临床诊疗技术日新月异，青年医师作为驱动新技术发展的重要力量，也从未停下精进技能的脚步。为进一步为青年医师成长赋能，为未来TAVR技术发展培养更多人才，首届“杰出健将”经心尖TAVR手术大赛开启了一场技术普及与提升之旅。
主动脉弓多斑块+颅内多动脉瘤+肾功能不全，介入与开放，如何考量？
冠脉风险如何规避？
主动脉瓣狭窄，瓣叶重钙化，如果介入处理，策略怎样制定？
以上种种挑战，引发了您的哪些思考？
2023杰出健将决赛选手
昆明市延安医院蒲磊医师
年度精粹案例赏析
病史简介
患者为74岁男性，既往有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全病史，超声诊断为重度主动脉瓣狭窄伴中度关闭不全。
心动超声
主动脉瓣MPG 62mmHg，Vmax 4.9m/s，EF 62%，LVEDD：48mm。
其他检查
患者慢性肾功能不全5年余，CTA提示BUN 16.65mmol/L，Cr 205umol/L，肾功能较前有恶化。
MRA提示右侧大脑中动脉M1段有4.5mm动脉瘤，前交叉动脉有3mm动脉瘤；CTA提示主动脉弓到颅内多发粥样斑块。
◆ 主动脉弓多斑块+颅内多动脉瘤+肾功能不全，介入与开放，如何考量？
入院诊断
退行性主动脉瓣狭窄伴关闭不全（D1期），心功能III级（NYHA分级），高血压3级，2型糖尿病，慢性肾功能不全，颅内动脉瘤。
术前CT评估
LCA 8.8mm，RCA 7.1mm，冠脉开口偏低，冠脉梗阻风险高。
◆ 冠脉风险如何规避？
主动脉瓣三叶式，瓣叶增厚、粘连，游离缘有钙化，钙化积分377，冠脉CTA提示前降支有轻到中度狭窄；AVA最大径24.9mm，平均径21.3mm；LVOT最大径26.2mm，平均径21.8mm。
◆ 主动脉瓣狭窄，瓣叶重钙化，如果介入处理，策略怎样制定？
瓣上6mm、8mm周长径折算分别为：20.6mm、18.2mm，为后续使用球囊策略提供参考。
STJ 27.2mm，AA 38mm，主动脉瓣环角度57°，主动脉与心尖夹角138°。
手术策略
◆ 主动脉弓多斑块+颅内多动脉瘤+肾功能不全，介入与开放，如何考量？
SAVR的优势在于，开胸直视下对瓣膜病变观察更加清楚，且大多数中心可常规开展，但缺点是需体外循环；本例患者腹型肥胖，存在肺部感染，术后发生肺部并发症风险高，SAVR并非合适方案。若进行经股TAVR，斑块有进入脑部风险，同时需考虑造影剂摄入量，如果器械操作复杂，造影剂摄入过多，后续会导致急性肾衰竭，手术方式及器械均要求更加高效。因为患者主动脉弓到颅内动脉有多发的粥样斑块，颅内多动脉瘤，且肾功能不全；所以综合考虑下，计划进行全麻下经心尖TAVR。
◆ 冠脉风险如何规避？
患者LCA 8.8mm，RCA 7.1mm， 冠脉开口低，有较高的冠脉梗阻风险。选择植入J-VALVE 21mm瓣膜，其定位件能对冠脉起到保护作用，减少Oversize比例，降低梗阻风险。
◆ 主动脉瓣狭窄，瓣叶重钙化，如果介入处理，策略怎样制定？
球囊选择策略同样重要，计划使用18mm球囊预扩，20mm球囊后扩，充分改善瓣膜植入后形态。
◆ 特殊准备
备右股动、静脉紧急CPB或ECMO植入，预防术中循环崩溃风险。
手术过程
升主动脉根部造影及导丝跨瓣；更换超硬导丝，使用18mm球囊预扩，无明显腰征及反流：
21mm J-VALVE定位件入窦及瓣膜释放，瓣膜形态呈火山口型，少量瓣周漏，冠脉显影良好：
18mm及20mm球囊后扩，瓣膜形态改善，瓣周反流减少；术后超声显示瓣膜位置良好，平均压差18mmHg。术后6天及3月超声提示：峰值流速1.5m/s，平均压差9mmHg，瓣周反流微量。
选手的思考与复盘
目前国内外指南中对TAVR的推荐等级逐步提高，而对于此患者，可选择进行SAVR、经股TAVR或经心尖TAVR。
1.SAVR的优势在于，开胸直视下对瓣膜病变观察更加清楚，且大多数中心可常规开展，但缺点是需体外循环；本例患者腹型肥胖，存在肺部感染，术后发生肺部并发症风险高，SAVR并非合适方案。
2.患者弓上钙化较多，冠脉开口较低，若进行经股TAVR，发生卒中及冠脉梗阻的风险较高。球扩瓣虽可降低冠脉阻塞风险，但操作较复杂，J-VALVE定位件夹持瓣叶相比球扩瓣可进一步降低冠脉风险。
3.患者有慢性肾功能不全病史，需要考虑造影剂摄入量，如果器械操作复杂，造影剂摄入太多后续会导致急性肾衰竭。
综合上述原因，最终选择进行经心尖TAVR。手术顺利，瓣膜位置理想，术后无明显压差，微量瓣周反流。
专家提问
李永在教授
术前、术中如何评估冠脉阻塞风险？该患者左冠较低，术中投射角度如何选择？
术前我们主要根据CTA进行评估，患者的冠脉开口高度、对应瓣叶长度，以及窦部大小都是决定冠脉阻塞风险的重要因素；术中则是更多根据瓣膜释放时的造影进行评估。
蒲磊医师
郭应强教授
患者瓣环为21.3mm，前扩使用了18mm球囊，后扩时先用了18mm，随后又用了20mm球囊，策略选择的考量有哪些？
术前CTA评估患者瓣环上8mm周长径折算为18.2mm，瓣叶钙化较重，考虑到可能有瓣叶撕裂及循环崩溃的风险，故尝试先选择18mm球囊进行前扩和第一次后扩。
蒲磊医师
郭应强教授
实际上，循环崩溃和球囊的大小无关。
李永在教授
如果20mm球囊后扩后，瓣周漏仍较重，下一步该如何处理？
就该患者而言，考虑瓣中瓣治疗。
蒲磊医师
李永在教授
结合此病例，如果瓣膜没有完全展开，并且患者有少量瓣周漏，就我而言， 会对后扩球囊的位置进行调整，将球囊拉高一些，对瓣环位置进行扩张。
问
判断定位件入窦有哪些方法？
答
首先通过手感和DSA看到三个定位件随着心跳在摆动，将定位件继续向下拉，会看到定位件有向上翻转的情况，最后通过窦部造影确定，有经验的中心，可以通过超声来判断。
问
介入器进入心尖阻力过大，进入不顺时，如何处理？
答
此种情况可能是鞘管扩张不充分；或是荷包收缩过紧所导致，可请助手适当放松荷包；也可考虑用尖头刀避开冠脉，沿着穿刺点切开一点心肌，同时需要观察患者血压及心率的变化。
刘苏教授公布答案&点评：
问题一：判断定位件入窦有哪些办法？
目前临床常用判断定位件入窦的方法有造影下判断入窦深度；造影时向左室侧牵拉定位件，观察其是否随心动周期运动，以及通过超声确认。需要注意的是，在牵拉定位件时要把握好力量，强度不宜过大；此外，也可以进行适当旋转观察定位件变化。
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