健心知著
2023.02.05
第345期
与血管造影指导的PCI相比，血管内成像或功能学指导的PCI更具优势
刘健、范朋飞、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中，尚不清楚优化预后的最佳策略是血管内成像指导还是功能学指导，以及有无急性冠状动脉综合征(ACS)患者的临床结局是否不同。
文章介绍
该研究旨在进一步评价与传统造影指导PCI相比，冠脉血管内成像或功能学指导PCI的临床结局。本文于2023年12月发表于Journal of The American College of Cardiology。
研究方法
该研究检索了PUBMED和EMBASE数据库的随机对照试验，以调查血管内成像指导、功能学指导或血管造影指导的PCI结果，荟萃分析的主要结局定义为主要心血管不良事件(MACE)——心血管死亡、心肌梗死(MI)和靶病变血运重建(TLR)的复合终点。
研究结果
研究共纳入32项随机对照试验，共包括22684例患者，平均随访时间为6个月至5年。
图1：患者临床结局的网络Meta分析
主要结局
血管内成像指导PCI (RR: 0.72;95% CI: 0.62-0.82)和功能学指导PCI (RR: 0.81;95% ci: 0.69-0.96)与单独血管造影指导的PCI相比，MACE事件均降低（见图1）。血管内成像和功能学指导PCI的MACE事件无显著差异(RR: 0.88;95% CI: 0.72-1.07)。
各个临床结局的比较
三种策略的全因死亡无显著差异。与血管造影指导下的PCI相比，血管内成像指导的PCI与心血管死亡率降低 (RR: 0.56;95% CI: 0.42-0.75)、支架内血栓形成减少 (RR: 0.48;95% CI: 0.31-0.73)及TLR减少(RR: 0.75; 95% CI: 0.57-0.99)相关。血管内成像指导、功能学指导下的PCI均与心肌梗死降低相关(RR: 0.81;95% CI: 0.66-0.99, RR: 0.78;95% CI 0.63-0.96) 。血管内成像指导与功能学指导PCI在心血管死亡、心肌梗死、支架血栓、TLR方面无显著差异（图1）。
三种策略的排序
在三种策略中，血管内成像指导的PCI在降低MACE、心血管死亡、支架血栓形成和TLR方面均最具优势(图2)。
图2：每种结局的三种指导PCI策略的排名图
亚组分析
在32项随机对照研究中，19项被归类为ACS研究，13项被归类为非ACS研究，这些队列的结果与主要分析相似，与非ACS研究相比，在血管内成像指导下的PCI与其他策略相比，ACS研究的获益幅度相似或更高（图3、图4）。
图3：ACS研究患者的MACE
图4：非ACS研究患者的MACE
敏感性分析
在32项随机对照试验中，5项被归类为第一代DES试验，27项被归类为第二代或更新的DES试验。第二代或更新的DES试验的分析结果与主要分析结果基本相似。在大多数结果中，血管内成像指导的PCI仍然是最好的。
结 论
与血管造影指导的PCI相比，血管内成像指导和功能学指导的PCI都具有更好的临床结局。无论是在ACS还是在非ACS队列中，血管内成像指导的PCI是减少MACE、心血管死亡、支架血栓形成和TLR的最佳选择。
点评
该荟萃分析进一步证实了与血管造影指导PCI相比，血管内成像指导或功能学指导PCI的优势，且发现血管内成像指导的PCI不仅与MACE复合终点减少相关，也与心血管死亡、心肌梗死、支架血栓形成和TLR的各个结局减少相关。该荟萃分析的局限性包括：无法获得个体患者数据，难以进行更精细的亚组分析；每个研究对MACE、心肌梗死和血运重建事件的定义略有不同；各研究在不同的地区和中心进行，在不同的时代，使用不同的PCI设备；纳入研究的样本量差异较大，因此，需要进行大规模试验来证实这些发现。