患者为男性，主诉：活动后胸闷、气促2周余。既往有高血压病史10年，急性A型主动脉夹层孙氏手术4年(升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术)。

• 主动脉瓣脱垂伴重度关闭不全（瞬时反流量29ml）

• 二尖瓣中度关闭不全（瞬时反流量10ml ）

• 三尖瓣重度关闭不全（瞬时反流量19ml ）

• 左心、右房增大（左房容积166ml，左室容积283ml，右房容积70ml）

• 左心室收缩功能正常（FS 29%，EF 54%）

• 肺动脉收缩压增高（64mmHg）

全主动脉CTA提示降主动脉支架通畅，无渗漏，降主动脉中远段及腹主动脉仍为夹层，累及双侧骼动脉。实验室检验结果提示，患者术前有贫血、肾功能不全及慢性心功能衰竭的表现；STS评分为5.481，提示外科手术的风险为中危。

主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶稍厚，瓣叶未见明显钙化，主动脉瓣环周长折算直径29.2mm；

双侧冠脉开口高度：LCA 18.2mm，RCA 23.7mm。

患者瓣环大，CT实测瓣环直径为29.2mm，J-VALVE最大瓣膜为29mm；为此，通过CT模拟29mm瓣膜植入情况，并决定采用挂线的保护策略。

此外，既往手术时窦管交界处的吻合口内衬了一圈毛毡条，可能造成吻合口处形成“台阶”样结构，因此要避免定位件超过毛毡条的高度，否则可能卡住定位件，造成入窦困难。

综合各项分析，认为患者行外科手术风险高，TAVR手术指征明确，手术虽有困难但可行。患者为A型主动脉夹层孙氏手术后+降主动脉夹层+主动脉瓣纯反流，故选择经心尖入路，植入29mm J-VALVE瓣膜。针对瓣上空间狭小问题，术前应用3D打印进行评估，模拟了可行性；针对瓣环较大问题，采用挂线策略；评估手术主要风险为瓣周漏、瓣膜移位和瓣膜释放困难。

猪尾导管置于无冠窦行根部造影，使用超硬导丝提供更大的可操作性。猪尾导管放到血管弯折处并再次造影确定位置，猪尾导管的位置即为瓣环上可操作空间的上限。

左右滑动查看更多

不同于以往操作，此次在送入输送器过程中提前部分释放了1号键，在保证定位件不释放的同时，使输送器前端弯曲，争取更大的瓣上操作空间。

再次造影确定定位件可以到达瓣环以上，有释放的可能，此时输送器已到达极限位置，无法再前进。

待瓣膜状态稳定后旋转4号键使瓣膜脱钩，脱钩后瓣膜自行上移，达到较为理想的位置。考虑可能是瓣膜放大率低，与瓣环间的摩擦力小，为瓣膜自行上移提供了可能性。最后造影确认瓣膜位置、状态、功能良好，无冠脉堵塞，顺利撤出挂线。

左右滑动查看更多

术后一个月心脏超声提示瓣膜功能良好，二尖瓣反流大幅度改善（瞬时反流量2ml），三尖瓣反流消失，患者术后恢复良好。

• 我们术后通过复习相关文献了解到，在涉及保留主动脉瓣的升主动脉置换术的患者中，远期出现主动脉瓣病变，需要再次手术治疗的比例约为10%。而随着TAVR技术的日渐成熟，今后工作中，可能会越来越多地遇到类似的患者，目前类似本病例的个案报道较少，两篇较早的文献均使用了其他入路途径；或许本患者是第一个使用J-VALVE瓣膜，通过经心尖途径治疗类似疾病的病例。

• 通过本病例，我们认为，对于主动脉根部结构复杂的患者，术前充分考虑所有可能的情况，并详细测量所有CT数据非常重要；术前应用“3D打印+模拟释放”是有效的辅助手段；需要仔细了解既往手术的各项细节，从而判断对当前手术的影响；同时需充分熟悉器械操作及设计原理，以便能在术中灵活应用；作为外科医生，我们需要考虑再次手术的可能性，优化手术细节，为将来提供更大的可操作性和便利性。