近日，新疆医科大学第五附属医院心脏中心何鹏义主任团队成功完成一例罕见“瓷化主动脉”“瓷化冠状动脉”患者经导管主动脉瓣置换术，该例罕见重度瓷化主动脉TAVR手术的成功实施，意味着心脏中心何鹏义主任团队在结构性心脏病领域的一次重大突破，是对于心脏瓣膜病的精准治疗，进一步为全疆各族人民的健康保驾护航。
病史资料
病情简介：
患者男性，80岁，以“反复胸闷、气短7年余，再发伴双下肢浮肿2周”为主诉收入。患者自7年前因劳累或受凉感冒后出现胸闷，气短不适，无胸痛及放射痛，无大汗，呈间歇性发作，休息后可缓解，无呼吸困难，有时伴有咳嗽咳痰，多为白色泡沫样痰，无咳血。休息后可缓解，随后上述症状反复发作，在当地医院多次就诊，经检查诊断为心力衰竭，高血压，糖尿病，慢性肾衰-尿毒症期，长期规律透析治疗。7年来上述症状反复发作。2周前无明显诱因再次出现上述症状，伴有夜间不能平卧，双下肢浮肿，上述症状无明显缓解，于当地医院就诊，住院完善相关检査后考虑主动脉瓣狭窄，心力衰竭，肾衰，胸腔积液，给予透析，胸腔穿刺引流抗炎，抗凝等治疗后，临床症状缓解不明显。为求进一步诊治主动脉瓣狭窄心力衰竭前来我院，门诊以“主动脉瓣狭窄并关闭不全，心力衰竭，高血压，2型糖尿病，慢性肾功不全，心房颤动”收入住院，自发病以来患者神志清，精神差，饮食及睡眠欠佳，大便正常，无尿，体重无明显变化。
既往情况：
患有高血压20年，血压最高180/100mmHg，目前监测血压100/50mmHg左右。患有糖尿病30年，目前应用药品：优泌乐25，中午6单位，皮下注射，监测空腹血糖7mmol/L左右。患有慢性肾功能不全-尿毒症期病史7年，长期规律透析治疗。否认药物、食物过敏史。
诊断：
1. 心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄并关闭不全，心功能III级（NYHA分级）。
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛。
3. 原发性高血压3级，很高位组。
4. 2型糖尿病，糖尿病肾病慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。
5. 慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染。
6. 心律失常，永久性心房颤动。
7.慢性阻塞性肺疾病。
心脏超声
峰值流速：4.3m/s
平均跨瓣压差：37mmHg
左室射血分数EF值：41%
左室舒张末期内径（LVD）：56cm
主动脉瓣评估：主动脉瓣环内径约21mm。二尖瓣前、后叶增厚，回声增强，后叶瓣根部可见强回声斑，二尖瓣可检出中量反流信号，三尖瓣右房侧收缩期可检出少量反流信号，CW测最大反流压差约40mmHg，下腔静脉内径约20mm，随呼吸运动塌陷率<50%，据此估测肺动脉收缩压约55mmHg。房、室间隔未见确切回声中断，多普勒超声未见房室水平分流，二尖瓣前向血流示：呈单峰。主动脉内径正常，肺动脉内径增宽，大血管连接走形正常，多普勒超声未见大血管水平分流。心包腔内未见积液。胸骨上窝切面显示不清。
超声提示：双房、左室增大，主动脉瓣钙化并狭窄(重度)，主动脉瓣关闭不全(轻度），二尖瓣钙化并关闭不全(中度），三尘瓣反流(少量)， 肺动脉压增高(中度)，肺动脉内径增宽，左室收缩功能测值减低。
CTA：全主动脉CTA及冠脉CTA：主动脉全程钙化。冠状动脉全程钙化伴多支血管狭窄。
术前讨论
病例特点：
三叶瓣。瓣叶增厚，中度钙化。钙化主要分布于瓣叶。
瓣环周长81.2mm，均径25.9mm。流出道周长92.3mm，均径29.4mm。
制定方案：20mm球囊预扩，TAVR30瓣膜。
流出道喇叭口，瓣膜存在移位可能。
左冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对27瓣膜可；
右冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对27瓣膜稍小；
综合评估，左右冠风险较低。
左右冠状动脉弥漫性钙化伴重度狭窄。
左侧入路最窄处内径6.1mm，右侧入路最窄处内径7.7mm；
右侧股动脉分叉高度可，迂曲程度可。
病例难点：
1、患者入院时存在气憋，不能平卧，双下肢浮肿等临床表现，考虑由于主动脉狭窄，流出道梗阻引起的心力衰竭。一般状况差，心衰合并肺部感染、肾衰，无法耐受全主动脉CTA及冠状动脉CTA检查评估冠脉及主动脉根部解剖。调整策略：因患肾衰无尿，考虑透析不充分，心衰不能纠正。规律、充分透析、调整用药解决心功能不全症状，待症状患者好转后进一步行增强CTA明确主动脉血管及主动脉瓣膜情况。
2、合并慢性阻塞性肺疾病，住院期间感染甲流，白细胞低，术后气道管理有一定难度，给予抗病毒治疗感染控制，心功能纠正后，行主动脉CTA及冠脉CTA检查，发现冠脉病变严重，经积极治疗后，心衰纠正完善冠脉及全主动脉CTA检查，根据冠脉CTA结果于2024年1月3日行冠脉造影检查，提示回旋支开口90%局限性狭窄，于回旋支近段植入支架一枚。先行处理冠脉病变后充分透析，给予营养支持等治疗,等待TAVR手术时机。
术前MDT全面评估，制定麻醉及手术方案：
1、肾功能不全尿毒症期，透析7年，来院就诊时完全无尿状态，心功能差，选用短效麻醉药，术中注意体液平衡。
2、患者有颈部强直，属于困难气道，术后复苏根据情况决定拔管时机。
3、糖尿病病史多年，行TAVR手术治疗密切关注患者可能发生低血糖情况，密切关注血糖变化。
4、透析患者营养缺乏，减少蛋白消耗，补充优质蛋白，补充维生素等营养支持治疗。
手术策略：
血管入路选择：左侧股动脉为主入路，可上22F大鞘。左右股动脉穿刺点附近存在钙化，避开钙化穿刺或外科切开。
风险分析：
1.瓷化主动脉，输送系统易导致斑块脱落。
2.瓣环角度57°，主动脉弓角度可，大弯侧钙化，升主无扩张，建议备圈套器。
手术过程
冠脉造影
TAVR
根部造影
球囊预扩
输送系统定位
缓慢释放
瓣膜释放完毕
瓣膜形态位置佳
植入后股动脉入路造影
结语
在与患者家属充分沟通并取得理解和同意后，何鹏义主任带领团队联合重症医学科、麻醉科、超声科、放射科、肾病科、透析室等多学科对手术策略及围手术期可能出现风险所制定的预案进行反复研究讨论后，决定为患者选择经皮导管主动脉瓣置入术+经皮冠脉内支架植入术，解除主动脉瓣重度狭窄，恢复患者正常的血液循环和血流动力学。
何鹏义主任介绍，冠脉支架植入术为我院常规手术，难点在于TAVR手术的实施，表现在一是患者全身动脉瓷性主动脉条件下手术，容易出现血管并发症及脑卒中，同时瓣膜输送系统输送难度大，可能导致输送系统损伤主动脉系统，甚至主动脉破裂或夹层。
二是因瓣膜钙化重，预扩不充分，可能导致瓣周漏，如出现瓣周漏，如果选择后扩张，可能导致钙化的瓣环撕裂。
三是患者冠脉病变严重，需要在瓣膜植入之前植入冠状动脉支架，单纯处理瓣膜病变，增进冠状动脉病变处理难度，无法彻底改善患者心功能。
四是患者心功能差，做全主动脉CT造影、冠脉支架植入及TAVR手术均需要大量造影剂，患者尿毒症无尿，体内水分和造影剂完全靠透析替代，造影剂注射可能会导致急性肺水肿而危及生命。
尽管手术存在诸多潜在风险，但是何鹏义主任带领手术团队多次与肾病科莫颖主任团队、影像科班允清主任团队、麻醉科秦新刚主任团队、心脏超声科高晓丽主任团队、重症医学科团队杨健主治医师共同评估，提前制定各种应急预案，术前术后有肾病科透析室的无缝连接。手术团队多次术前演练、术前准备充分、书中严格遵循操作流程、充分的后援保障等条件保证手术顺利、安全地进行，术中患者血流动力学稳定，术后转入ICU观察，当日顺利拔管，血流动力学显著改善，症状较前明显减轻，目前恢复良好，即可出院。