健心知著
2024.02.02
第344期
未植入支架的ST段抬高型心肌梗死患者的自然病史和临床结局
刘健、柏宝辰、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
应用PCI手术治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与显著改善30天和1年死亡率相关。因此，目前指南建议通过梗死相关动脉的PCI手术恢复冠状动脉血流。但仍有大约11%至31%的STEMI患者的梗死相关动脉内的血流可以自行恢复和维持，并不存在严重的限制血流的狭窄。针对这部分患者，PCI手术是否有益存在临床争议。目前对于不存在严重冠状动脉狭窄的STEMI患者是否需要进行支架植入术，仍然缺乏真实世界的数据。
文章介绍
本研究的目的是评估STEMI患者是否接受PCI的短期临床结局。本文于2023年12月发表于The American journal of cardiology杂志。
研究方法
本研究分析了2014年1月1日至2020年12月31日期间接受PCI治疗的STEMI患者的临床终点和人口统计学数据。排除出现支架内再狭窄或支架内血栓形成，或院内死亡的患者。采用国家死亡指数关联法评估每个患者到随访结束时的生存情况。将植入支架的STEMI患者的事件率与未植入支架的STEMI患者的事件率进行比较。研究的主要终点是出院后30天的靶病变血运重建（TLR）、靶血管血运重建（TVR）和死亡的发生情况。
研究结果
在2014年1月至2020年12月期间，共有14915名患者符合纳入研究的条件。其中，575例（3.86%）患者未接受PCI治疗。在排除院内死亡的患者（n=901），以及既往植入支架的患者（n=143）后，共纳入13871例患者。在这些患者中，456例（3.29%）未接受初始支架植入术治疗。表1总结了未经调整的基线特征。简而言之，与接受PCI治疗的患者相比，未接受PCI治疗的患者年龄较大，男性较少，入院时间更长。关于心血管危险因素，未接受PCI治疗的患者既往患有糖尿病、中风及慢性肾病比例更高，基线左心室功能障碍更严重（表1）。
表1：基线特征
大多数患者的冠脉造影是通过桡动脉入路进行的。然而，在未植入支架的患者中，经桡动脉入路进行的冠脉造影较少(59.2% vs 66.6%，P＜0.001)，股动脉(40.1% vs 33.2%，P＜0.001)或肱动脉(0.66% vs 0.13%，P＜0.001)入路更为常见(表2)。
表2：手术特征
在随后的30天随访期间，有144例患者在发生了出院后死亡（表3）。与接受PCI治疗的患者相比，未接受PCI的患者的30天全因死亡率显著升高（4.2% vs 0.9%，p＜0.001）。此外，在未接受PCI组中观察到心肌梗死（1.3% vs 0.5%，p=0.026）和MACE的（10.5% vs 2.4%，p＜0.001）发生率增加。两组间的卒中发生率（0.7% vs 0.3%，p = 0.089）和临床显著性出血发生率（1.1% vs 1.3%，p = 0.783）均未观察到显著差异。关于30天内再次血运重建，最初未接受支架治疗的患者更有可能在随后的30天内接受PCI（10.1% vs 7.6%，p=0.048）或CABG（27.2% vs 1.5%，p＜0.001）。无支架组的TVR率更高（5.9% vs 1.0%，p＜0.001），出院后30天的TLR率更高（2.0% vs 0.3%，p＜0.001）（表3）。
表3：30天内未经调整的临床结局
表4是将两组患者进行倾向性匹配后的基线特征。患者匹配良好，两组在年龄、性别方面无显著性差异，两组患者的既往心血管危险因素（包括糖尿病、中风、慢性肾病、周围血管疾病或既往血管重建术（PCI或CABG））发生率相似。基线左心室功能不全、院外心脏骤停或就诊时出现心源性休克的患者的比例无差异。
表4：倾向性匹配后的基线特征(匹配年龄、性别、糖尿病、既往PCI、既往CABG和CKD)
在临床结局方面，未植入支架的患者的30天全因死亡率较植入支架组有升高趋势（4.2% vs 2.0%，p=0.055），预期CABG的发生率增加（27.2% vs 1.50%，p＜0.001）（表5）。
表5：30天临床结局（倾向匹配组）
两组患者在30天TVR (5.9% vs 9.0%， p=0.78)、TLR (2.0% vs 3.1%，p=0.29)和MACE发生率 (10.5% vs 14.0%，p=0.11)方面无显著差异。接受DES治疗的患者MI发生率较高(1.3% vs 3.3%，p=0.047)，随访时间更长，未植入支架的患者死亡率更高(风险比1.58,95%可信区间1.05-2.37)(图1)。
图1：未立即进行支架植入与立即进行血运重建术的患者的倾向性匹配的Kaplan-Meier生存曲线
结 论
未进行倾向性匹配时，与植入DES的患者相比，未进行支架植入的患者的30天死亡率、心肌梗死和MACE发生率显著更高。在进行倾向匹配后，未进行支架植入的患者的30天死亡率仍有增加趋势，长期生存率降低。这些数据表明，在合适的情况下，为无严重狭窄的STEMI患者植入DES仍是标准的治疗策略。
点评
本研究是一项在真实世界中进行的观察性倾向性匹配研究，研究结果表明，对无严重狭窄的STEMI患者来说，植入DES可降低30天死亡率和长期死亡率。研究结果表明，为无严重狭窄的STEMI患者植入DES是标准的治疗策略。
然而，本研究仍存在一些局限性。首先，这是一项观察性研究，尽管使用了倾向匹配来减少选择偏倚，混杂因素仍然可能存在。其次，这项研究是在澳大利亚的医学中心进行的，因此可能会限制研究结果对其他人群的普适性。第三，本研究仅对短期结局进行了分析，缺乏长期随访数据。未来研究者需要进行长期随访，以评估治疗策略的持久性及其对长期结局的影响。最后，未植入支架组的患者接受CABG的比例显著更高，这可能是由于CABG是冠心病多支病变患者更适宜的治疗策略。