患者为72岁女性，主诉：反复活动后胸闷、气促30余年，加重3天。既往有风湿性心脏病30年余；高血压10年余，最高收缩压180mmHg；有颈椎病及腔隙性脑梗塞病史。

主动脉瓣叶增厚、钙化，开放明显受限；主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全（Vmax4.58m/s, PPG 84mmHg, MPG 46mmHg）；瓣环内径18mm；升主动脉增宽，约44mm。

主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶稍增厚，左右瓣叶交界钙化融合，瓣叶游离缘及融合处重度钙化。

►降主极度扭曲成角

患者的降主动脉和腹主动脉有4处明显折角，其中一处折角角度接近180°，如果将股动脉作为主入路进行TAVR几乎不可能；即使将股动脉作为辅助入路，通过猪尾导管进行主动脉根部定位及造影的难度也非常大，故选择右侧桡动脉作为辅助入路。同时患者有严重的脊柱侧弯，肋弓和髂骨几乎完全贴合，心尖位置接近肋弓位置，这也对术中操作提出更高要求。

►左冠开口高度低，瓣叶较长，有冠脉阻塞风险

患者LCA仅4.7mm，左瓣叶较长18.8mm，存在一定冠脉阻塞风险。但考虑到患者左右交界融合，左冠窦直径30.7mm，以及J-VALVE瓣膜的定位件设计，综合判断术中出现冠脉阻塞的风险不高。

►术中造影角度较大

患者术中造影角度较大，LAO 43°，CAU24°，这对术者在心尖部操作非常不友好，因此采用左肩胛部位垫气囊的方式，尽可能降低角度。

综合以上考虑，选择进行经心尖TAVR，并且患者以主动脉瓣狭窄为主，瓣叶钙化严重，根据CT测量瓣环直径为23.9mm，选择等size或适当down size策略，植入23mm J-VALVE瓣膜，使用23mm球囊进行前后扩。

经颈静脉置入临时起搏导线，经右侧桡动脉置入猪尾导管进行主动脉根部造影；进行跨瓣并建立导丝通路，由于患者降主动脉严重迂曲，建立导丝通路较困难，导丝整体呈“心形”。

使用20mm球囊预扩，造影显示冠脉显影良好，轻度腰征无漏。

瓣膜释放后造影显示冠脉显影，因钙化严重，定位件并未完全进入窦底，瓣膜扩展程度不理想，呈“喇叭样”或“火山口样”，同时有较多瓣周漏。因此进行后扩，之后瓣膜形态明显好转，瓣周漏明显减轻。

术中食道超声提示，人工瓣膜支架位置正常，Vmax 1.1m/s，11-12点方向探及轻度瓣周漏，束宽约3mm；出院前心脏彩超提示，Vmax 2.5m/s，PPG24.8mm Hg，MPG 11mmHg，轻度瓣周漏；术后患者康复顺利，4个月后复查结果良好。

张海波教授

如果不用23mm球囊，而是用20mm球囊进行预扩，那么植入23mm瓣膜后可能会出现哪些情况？

可能出现瓣膜展开不充分的情况，仍然存在“喇叭样”或“火山口样”，同时也会存在较多的瓣周漏，这种情况下还是有必要进行后扩张。

郭海江医师

张海波教授

如果是等size预扩张，用偏小一点的球囊扩张，比如“火山口样”这种情况，在撤输送器时可能会有困难，就个人而言，我可能会进行两次20mm球囊的预扩张，那么在撤输送器时，相对可能很少出现火山口样改变。

此外，患者术后仍有轻到中度瓣周漏，如果预扩张不用等size球囊，而是选择稍偏小的球囊，使交界粘连处不要撕开过多，加上后扩，瓣周漏情况可能会更好一些。

郭惠明教授

对于该患者，除经心尖入路是否考虑其他入路，例如经颈动脉？有没有可能进行外科手术？

就该患者而言，并不完全排除外科手术的可能，但有更好的选择能够降低患者的风险，同时取得良好的治疗效果，因此我们还是优先选择TAVR。

如果经外周血管入路的评估理想，也可以采用此种方法进行TAVR，但通常经外周血管入路的TAVR采用的瓣膜是长支架的自膨瓣，该患者左冠开口的高度只有4.7mm，左冠瓣叶钙化严重，会导致冠脉开口被钙化团导致非常严重的堵塞，如果用自膨瓣，冠脉开口阻塞的风险比较高。因此，结合J-VALVE瓣膜的优势及患者各项评估，我们认为经心尖TAVR更合适。

郭海江医师