心脏瓣膜病诊疗进入微创介入时代，TAVR成为治疗主动脉瓣病变重要手段之一。临床诊疗技术日新月异，青年医师作为驱动新技术发展的重要力量，也从未停下精进技能的脚步。为进一步为青年医师成长赋能，为未来TAVR技术发展培养更多人才，首届“杰出健将”经心尖TAVR手术大赛开启了一场技术普及与提升之旅。
杰出健将
A型主动脉夹层术后TAVR如何抉择？
杰出健将
大瓣环大量反流及升主动脉缩窄TAVR如何应对？健将
杰出健将
当以上问题出现在同一病例，您有哪些策略？
案例回顾
西安交通大学第一附属医院郭锋伟医师分享了一例A型夹层术后主动脉瓣大量反流经心尖TAVR。
病史简介
患者为男性，既往因A型主动脉夹层，行“升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻术”，心脏超声提示主动脉瓣大量反流。
心动超声
主动脉瓣重度关闭不全，反流面积：13.6cm²反流颈：6mm；二尖瓣反流3.0cm²，三尖瓣反流4.0cm²，EF 54%；主动脉窦部：49mm，升主：28mm，LEVDD：75mm。
主动脉CTA提示：夹层术后改变；冠脉CTA提示：主动脉窦明显增宽。
入院诊断
心脏瓣膜病、主动脉瓣重度关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能III级（NYHA分级）、高血压3级（很高危）、 2型糖尿病、脑出血、膜性肾病、主动脉夹层术后状态；腹主动脉支架植入术后状态。
血生化检查：总蛋白、白蛋白均偏低，处于低蛋白血症状态。
ECG：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。
术前CT评估
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主动脉瓣三叶式，瓣叶无增厚、钙化，交界无粘连，瓣环直径27.8mm，SOV直径约43mm，AA直径27.3mm；冠脉开口高度可：LCA 18.0mm，RCA 29.8mm。
瓣上2mm、4mm、6mm周长径折算分别为：27mm、28.1mm、29.3mm。
LVOT 31.1mm，STJ 25.5mm。
血管入路评估：升主动脉吻合口相对狭窄，降主动脉术中支架植入，腹主动脉TEVAR并钙化严重。
老年患者、基础状况差、既往病史多、STS评分>8分......
手术策略
患者解剖特点: 大瓣环、SOV大、LVOT大、锚定区有限；经心尖TAVR入路短，避开夹层区域，定位件能够提供径向支撑，瓣膜移位风险小。综合各项因素，决定经心尖植入J-VALVE瓣膜。根据瓣环27.8mm，oversize，选用29mm瓣膜；瓣膜挂线 (3-0 Prolene线) ，降低瓣膜移位风险；体外循环湿备。
手术过程
术后复查心脏超声：主动脉流速1m/s，压差4mmHg，未见明显瓣周漏，EF 52%。
术后第3天出现阿-斯综合征，心电图示三度房室传导阻滞，行永久起搏器植入；术后第8天顺利出院。
术后3个月随访心脏彩超示：主动脉流速147cm/s，PG：9mmhg，EF 58%。
选手的思考与复盘
本例手术的难点在于：
专家提问
刘苏教授
对于纯反流患者，如果瓣膜放置过深，发生移位，会出现哪些情况？
瓣膜位置放置过深，最常见的就是出现心电活动传导异常的问题。此例患者术前就有右束支传导阻滞，是TAVR术后出现三度传导阻滞的高危因素。
如果瓣膜植入位置过深，出现明显瓣周漏，则可能要考虑术中植入瓣中瓣。对于瓣膜位置过深，导致阻塞流出道，以及二尖瓣阻挡的情况，那么只能选择被迫开胸进行解决。
郭锋伟医师
李伟栋教授
在大瓣环情况下，尤其是在瓣膜临界的情况下，如何预防瓣膜移位？对于经心尖TAVR，哪些因素可能导致三度传导阻滞出现植入起搏器？
对于大瓣环患者，在一些有经验的中心可能会进行挂线或补片处理防止瓣膜移位，但这并非常规选择，指南也并未推荐，因此，若有更大的瓣膜型号可供选择会更好，具体还需根据术前、术中精确评估后确定。
传导阻滞目前是TAVR常见并发症之一。临床中，瓣膜植入过深，瓣膜狭窄边缘有钙化需要扩张等情况下可能会出现三度传导阻滞；此外，还要考虑患者的既往史，如是否有左束支传导阻滞等。
郭锋伟医师
郭惠明教授
就该病例而言，是否考虑过患者病因诊断问题，如结缔组织病的可能？怎么考虑夹层手术后出现主动脉根部的问题？
1. 临床症状：本例患者没有结缔组织病的其他系统累计的临床表现，其外周血管均正常。
2. 病史：患者七年前行升主全弓+象鼻手术，前期多次随访仅有少量反流，近期才开始逐步反流扩大，考虑是高血压或其他因素导致。
3. 解剖：患者CT测量主动脉窦部约为43mm，并未达到一定要替换的程度。具体情况还需与风湿科等其他相关科室会诊后再分析。
郭锋伟医师
问
经心尖TAVR术中，如果遇到循环崩溃的情况，紧急处理方法是什么？
答
可以进行快速释放瓣膜，但若在释放过程中主动脉瓣膜口被遮挡，则考虑先将瓣膜退下来，保证患者循环的稳定。此外，如果药物治疗无效，则考虑建立体外循环，总之需优先保证患者的生命安全。
问
经心尖TAVR置入植入器后，如果发现心尖荷包撕裂出血，如何操作处理较为恰当？
答
适当降低血压，进行手指按压，再行全层缝合；如果出血量大，心肌比较脆弱，则考虑体外循环下进行缝合。总而言之，止血为最终目的。
郭惠明教授公布答案&点评
问题一：循环崩溃确实是一个问题，但通常还是非常少见的。药物处理后循环不稳定的情况下，经股动、静脉来建立体外循环下完成，狭窄的患者可以一边建立体外循环，一边快速释放瓣膜解决瓣膜狭窄问题；关闭不全的患者则可能需要左心引流等。
问题二：一般而言，外科医生做的比较多后，心尖出血的情况很少。但万一出现再次手术的情况，以及老年女性患者容易出现荷包撕裂出血。出血量不大时，可以在外圈加一个大荷包，把瓣膜做完；出血量大时，就需要体外循环降低心脏张力，再尝试荷包缝合；如果未解决，就需要考虑开胸，阻断主动脉进行处理。
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