健心知著
2024.01.19
第340期
MACE相关的冠状动脉斑块特征
（患者水平&病变水平）
刘健、叶桢、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
对薄纤维帽的粥样硬化斑块（TCFA）与急性冠状动脉综合征（ACS）相关机制的传统认识为薄纤维帽破裂导致血栓前物质暴露，引起血栓形成，进而导致血流受限、心肌缺血。但更多研究表明，引起血流受限的血栓形成并非斑块破裂后的常规现象，即斑块破裂并不一定引起血流受限的血栓形成。“易损斑块”这一概念需要更全面的认识，易损斑块特征对斑块或患者发生临床事件的因果关系尚不明确。
大量证据表明，通过冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）和血管内成像评估的冠状动脉斑块特征与临床事件相关，这些证据支持斑块易损性的核心作用。相反，那些怀疑易损斑块核心作用的研究者强调了现有研究的方法学局限性，且目前大多数有证据支持的斑块特征的阳性预测值较低。因此，斑块特征在指导强化药物治疗或非血流限制性病变的血运重建中的价值仍不确定。
文章介绍
本文是一项系统性综述和荟萃分析，旨在探究有创和无创成像技术评估的斑块特征对患者水平和病变水平主要心血管不良事件（MACE）的影响。本文于2023年12月发表于JACC: Cardiovascular Imaging杂志。
研究方法
本研究纳入了30项研究（21项回顾性研究，9项前瞻性研究），共纳入30369例患者，评价了斑块特征与MACE的相关性。探究的斑块特征包括高斑块负荷（PB）、低最小管腔面积（MLA）、TCFA、低衰减斑块（LAP）、点状钙化（SC）、餐巾环征（NRS）、正性重构（PR）和脂质核心负荷指数。
研究结果
图1：PRISMA 2020研究选择流程图
检索Ovid Embase、Ovid Medline、Cochrane Library数据库自1974年至2021年7月的相关文献，共有30项研究（30369例患者）符合入选标准（图1）。根据美国医疗保健研究和质量管理局的建议，总体而言，13项研究被认为偏倚风险较低，17项研究被认为偏倚风险中等。
表1：纳入研究的主要特征
表2：纳入研究的主要患者特征
纳入的研究总结见表1，详细的基线特征报告见表2。研究的时间区间为2007年至2021年，包括9项前瞻性研究和21项回顾性研究。纳入的研究共包括30369例患者。其中9项研究通过有创性腔内影像技术（3项IVUS，2项NIRS-IVUS，4项OCT）评价冠状动脉斑块特征，21项研究通过无创的CCTA评价。一般而言，腔内影像研究中的患者年龄、ACS表现、心血管风险因素负担和MACE高于CCTA研究（表2）。
表3：患者和病变水平各斑块特征的平均患病率汇总
根据每项研究中定义的每种斑块特征的具体标准，各个斑块特征的患病率汇总见表3。患者水平的斑块特征的平均患病率范围为从餐巾环征的7%（95% CI：4%-9%）到高斑块负荷的59%（95% CI：56%-62%）。
图2：患者水平斑块特征与主要心血管不良事件风险之间相关性的总结性森林图
图3：病变水平斑块特征与主要心血管不良事件风险之间相关性的总结性森林图
表4：各斑块特征与主要心血管不良事件相关性的汇总HR和异质性
图2和图3、表4报告了斑块特征与患者水平和病变水平MACE风险之间相关性的汇总HR。在未校正和校正分析中，斑块特征可预测患者水平和病变水平MACE（中心插图）。患者水平预测MACE未达到统计学显著性的斑块特征只有斑块负荷和正性重构。在其他斑块特征中，存在TCFA的患者发生MACE的风险最高（HR：3.19; 95% CI：1.25-8.11），存在点状钙化的患者发生MACE的风险最低（HR：1.84; 95% CI：1.33-2.56）。不同斑块特征中，异质性从低到高不等（表4）。
中心插图：动脉粥样硬化患者和病变水平斑块特征与MACE的相关性
表5：主要心血管不良事件的各斑块特征的平均敏感性、特异性、预测值和似然比（LR）
图4：患者水平主要心血管不良事件的冠状动脉斑块特征敏感性与特异性的分层ROC图汇总
图5：病变水平主要心血管不良事件的冠状动脉斑块特征敏感性与特异性的分层ROC图汇总
表5报告了每种斑块特征在患者水平和病变水平预测MACE的平均灵敏度、特异性、预测值、似然比和准确度，并在图4和图5中以HSROC表示。
对于大多数斑块特征，患者水平预测MACE的准确度为中等至良好，范围为AUC 0.53（95% CI：0.49-0.57）（餐巾环征）到AUC 0.84（95% CI：0.80-0.87）（低衰减斑块）。在患者水平，高斑块负荷在预测MACE的敏感性最高（82%; 95% CI：71%-90%），餐巾环征的敏感性最低（18%; 95% CI：11%-28%）。特异性则相反，餐巾环征预测MACE的特异性最高（94%; 95%CI：87%-97%），高斑块负荷最低（43%; 95%CI：40%-46%）。所有斑块特征的阳性预测值均较低，范围从点状钙化的8%（95% CI：5%-12%）至TCFA的24%（95% CI：2%-46%）。结果在成像模式和临床表现之间以及在具有普遍结局的研究中大多一致。
结 论
尽管敏感性和阳性预测值仅为中等水平，但评价高危斑块的斑块特征可识别未来发生主要不良心血管事件风险较高的高危病变或高危患者。
点评
这项系统性综述和荟萃分析是迄今为止评价斑块特征对预测动脉粥样硬化患者和病变MACE的预后价值的最大证据基础。研究结果调和了以病变为中心和以患者为中心的对立范式，支持了这样一个概念，即通过无创或有创成像方式在给定时间点检测到的斑块特征确实预测并可能与急性冠状动脉事件有因果关系，尽管它们占总体风险的有限部分。然而，识别易损斑块以识别高危动脉粥样硬化病变和未来心脏事件高危的患者仍然是众多研究和激烈讨论的焦点。
该研究仍然存在一些局限性。第一，这是一项研究水平的荟萃分析，研究结果受到平均研究水平的影响。第二，不同斑块特征的定义在所纳入的研究中略有不同。第三，纳入的几项研究在MACE定义中纳入了有临床指征的血运重建和心绞痛，这些终点更主观，与心源性死亡或心肌梗死相比意义不大。第四，相对较少的CCTA研究报告了斑块特征和病变水平事件之间的关系。第五，即使校正后的数据也不能解释未测量的混杂因素。