健心知著
2024.01.17
第339期
CTO病变介入的当前院内结局：MENATA中心结果
刘健、聂文畅、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
慢性完全闭塞（CTO）病变的介入治疗一直是极具挑战的治疗手段。当前，北美、西欧、日本、拉丁美洲地区（LATAM）的CTO病变治疗现状结果已经发布，但世界其他地域的治疗现状尚不可知。
文章介绍
本研究描述了中东、北非、土耳其、亚洲（MENATA）地区CTO病变干预的临床、造影特点和操作结局。本研究于2023年12月发表在Am J Cardiol。
研究方法
本研究纳入分析了2018年至 2022年MENAT地区的10个中心的CTO病例，共连续纳入1063例患者的1079次经皮冠脉介入（PCI）治疗。冠脉CTO病变定义为：TIMI血流0级持续至少3个月的冠脉病变。阻塞持续时间基于临床判断，根据首发心绞痛、靶血管区域心肌梗死（MI）或与此前冠脉造影的比较。钙化程度根据造影分类：轻度（点状）、中度（累及参考血管直径≤50%）、重度（累积参考血管直径>50%）。中度近端血管迂曲定义为：出现至少两处>70°或一处>90°弯曲；重度迂曲定义为两处>90°或一处>120°弯曲。钝型或无残端定义为：近端纤维帽处缺乏锥形或漏斗形残端。介入侧支定义为：操作者判断可用于穿过导丝或微导管的侧支血管。
顺行夹层或经斑块外导丝交叉后再入真腔定义为前向导丝技术，逆向导丝技术定义为尝试从侧支或移植物血管到达目标血管远端。技术成功定义为成功CTO血运重建，残余狭窄直径<30%，前向血流TIMI3级以上。操作成功定义为实现技术成功且未出现院内主要不良心脏事件（MACEs）。院内MACEs定义为：死亡、MI、需靶血管PCI或冠脉搭桥（CABG）的反复症状、需心包穿刺或手术的心包填塞、卒中。MI根据就第三版通用MI定义的4a型MI。冠脉穿孔定义为：任何造影剂泄露在血管壁外。同时，该研究也分别计算了J-CTO、PROGRESS-CTO评分。
研究结果
1063例患者来自四个国家的10个中心：土耳其732例（69%），埃及231例（22%），黎巴嫩73例（7%），印度27例（2%）。其中，技术失败组为92例（8.7%），该组平均年龄较高，合并充血性心力衰竭、MI病史、PCI史、CABG史占比更高（如表1）。
表1：纳入患者基线临床特征
CTO病变以发生于右冠状动脉居多（51%）。与技术成功组相比，技术失败组的病变长度显著更长（34±16mm vs.28±16mm, p=0.0003），并且合并有更多的不利特征，如中重度钙化、中重度迂曲、近端纤维帽模糊、钝型纤维帽等（如表2）。
表2：纳入患者的冠脉造影特征
技术成功组使用血管内超声引导的比例相对更高（22%vs.7%, p=0.001）。使用前向导丝技术的比例最高（86%），成功率为77%，而前向夹层重入真腔与逆向导丝技术的成功率分别为50%、60%（如图1）。总体而言，前向导丝技术的成功率随着病变复杂性的增加而降低，复杂病变更常需要逆行入路（如图2）。
图2：纳入患者干预术式比例按病变复杂程度评分分组
技术成功与操作成功率分别为91%、90%，院内MACEs发生率为1.6%（死亡0.5%，急性MI 0.3%，紧急再次PCI 0.1%，需心包穿刺的心包填塞（1.3%），院内MACEs在技术失败组显著更高（7.5% vs. 1.0%, p<0.001，如表3）。
表3：纳入患者的院内MACEs发生情况
结 论
目前在中东和北非地区经验丰富的中心使用交叉策略的组合实现了高成功率和可接受的并发症发生率。这些结果表明，CTO-PCI在资源有限而经验水平较高的国家/地区具有可行性。
点评
该研究是第一项报告中东和北非地区接受 CTO-PCI 的患者结果的研究，包括来自 4 个国家的 10 个中心。初步证实在资源有限而术者经验较为丰富的地区，CTO-PCI的安全性和有效性与发达地区差异不大。但该研究的纳入患者多来自土耳其和埃及，可能造成人群特征偏倚；并且该研究没有对研究血管造影或临床事件裁决进行核心实验室评估，其相关结论的有效性存在局限。