雅培ICE指导术前筛查和术中监测
导语
在房性心律失常介入治疗过程中，ICE可发挥多种作用，包括评估肺静脉解剖特征（数 量、直径、解剖变异），指导房间隔穿刺，排查心房/心耳血栓，消融位点损伤监测等［1，２］，ICE还可在术中对可能发生的并发症进行实时监测，如避开食管，避免穿及主动脉，尽早发现心包压塞、血栓形成等，提高手术安全性。
ICE股静脉推送
股静脉的解剖及穿刺要点
股静脉的解剖学要点：
股静脉伴股动脉上行，经腹股沟韧带后方续为髂外静脉。股静脉在腹股沟韧带的稍下方，位于股动脉内侧，临床上常在此处作静脉穿刺。
股静脉穿刺时先摸出腹股沟韧带和股动脉搏动处。
在腹股沟韧带内、中1/3的交界外下方二横指（约3cm）处，股动脉搏动点内侧约1cm处，定为穿刺点［３］。
股静脉穿刺操作要点：
股静脉穿刺时患者需取仰卧位，大腿外旋、外展，并选择穿刺点。
常规消毒、铺巾、局部麻醉后，针尖指向脐部，斜面向上，针体与皮肤呈45°，沿股动脉走行进针，一般进针深度在2-5cm。
持续负压，见到回血后再作微调，宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°-20°，穿刺抽到静脉血后固定针头［３］。
ICE血管通路
ICE导管置于右侧股静脉
双Z字缝合[4]
超声指导下股静脉穿刺
ICE指导下股静脉入路
▲全屏观看更清晰
左侧股静脉入路时，当ICE头端出现分叉，顺时针旋转第一个手柄A弯至头端能送入下腔静脉。
ICE导管发放/接收超声波区域覆盖前后各40°的扇面，可以观察到前进路线上的组织结构。
当扇面头端无回声时（游离状态），可以安全的推送；当头端有回声时，ICE不要冒然推送和打弯，此时回撤或旋转是安全的。
导管操作：
ICE头端随股静脉往前送；
图像治疗不清晰跟随高亮导丝走；
切忌用力捅。
推荐使用10/11F长鞘导引ICE导管
ICE导管进右室
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ICE导管位于基准位且三尖瓣前瓣和后瓣等长时，顺时针旋转第一个旋钮（打A弯），至前瓣消失，仅剩后瓣。
往前送ICE导管，至跨越三尖瓣，出现心尖部，说明ICE导管头端已进入右室。
完全松掉A弯（三杠一线），使ICE头端靠于室上嵴。
ICE右室快速扫一圈
ICE右室基础影像
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右室心尖位 RVA View
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图中可见结构：右心室下壁和游离壁部分，右心室乳头肌和调节束。
ICE导管操作：顺时针旋转手柄
室间隔位 Ventricular Septum View
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图中可见结构：右心室下壁和间隔壁部分，室间隔。
ICE导管操作：从RVA位顺时针旋转手柄
左室心尖位 LVA View
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图中可见结构：室间隔，左心室心尖部。
ICE导管操作：从室间隔位顺时针旋转手柄
左室乳头肌长轴位 LV Papillary Muscle View
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图中可见结构：二尖瓣、腱索、后组乳头肌、前组乳头肌、左心室。
ICE导管操作：从LVA位顺时针旋转手柄
二尖瓣短轴位 Mitral Valve View
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图中可见结构：二尖瓣、左室流出道。
ICE导管操作：从左室乳头肌长轴位顺时针旋转手柄
主动脉瓣位 Aortic Valve View
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图中可见结构：主动脉瓣、肺动脉瓣、左心房、左心耳、左冠状动脉窦。
ICE导管操作：从二尖瓣短轴位顺时针旋转手柄
肺动脉位 PA View
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图中可见结构：LPA、LAA、LSPV
ICE导管操作：从主动脉瓣短轴位顺时针旋转手柄直至看见肺动脉瓣。
顺时针旋转第一个旋钮，ICE导管往前送直至跨越肺动脉瓣。
轻微顺逆时针旋转手柄，多角度评估左心耳。
ICE扫描左心耳排查血栓
“出水芙蓉” 现象
ICE导管跨越肺动脉瓣，在左肺动脉观察左心耳，有时候会看到左心耳泡在积液里，会误认为血栓，其实是心包积液。
Chiari网
希阿里氏网是胚胎发育过程中下腔静脉和冠状窦瓣吸收不完全而残存于右心房内的先天性残留组织结构，常呈窗膜状或条索状随右心房的舒缩而飘动［5］。
【易与血栓混淆】
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多角度筛查左心耳血栓
RA观察LAA
RVOT观察LAA
将ICE导管送入右心室流出道或肺动脉瓣上可以获得左心耳长轴的清晰图像，从而排除血栓。
LPA观察LAA
冠状窦内观察LAA
将ICE导管送入冠状窦的中/外侧部分可以评估短轴LAA；然而应谨慎操作ICE，减少冠状窦穿孔的风险。
心耳血栓
多角度评估心包积液
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右室心尖位
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二尖瓣短轴位
参考资料
【1】Enriquez A, et al. Use of intracardiac echocardiography in interventional cardiology: working with the anatomy rather than fighting it [J]. Circulation, 2018,137:2278
【2】Pandian NG, et al. real-time intravascular ultrasound imaging in humans [J].Am J Cardiol, 1990, 65:1392
【3】丁文龙,刘学政.系统解剖学.第9版[M].北京.人民卫生出版社.2018.223.
【4】王忠凯，等. 皮下Z字缝合技术用于无导线起搏器传送鞘管撤除后股静脉穿刺点止血的安全性和有效性 [J] . 中华心律失常学杂志, 2022, 26(4) : 390-392.
【5】Bhatnagar KP,et al. Chiari anomalies in the human right atrium. Clin Anat. 2006;19:510–516.
【6】Ren JF, et al. Intracardiac echocardiographic diagnosis of thrombus formation in the left atrial appendage: A complementary role to transesophageal echocardiography. Echocardiography. 2013;30:72–80.
【7】Ho IC, et al. Use of intracardiac echocardiography to guide implantation of a left atrialappendage occlusion device (plaato). Heart Rhythm. 2007;4:567–571.
【8】Kim DY, et al. Feasibility of intracardiac echocardiography imaging from the left superior pulmonary vein for left atrial appendage occlusion. Int J Cardiovasc Imaging. 2018;34: 1571–1579.
【9】Baran J, et al. Intracardiac echocardiography for detection of thrombus in the left atrial appendage: comparison with transesophageal echocardiography in patients undergoing ablation for atrial fibrillation: the Action-Ice I Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Dec;6(6):1074-81.
【10】Ribeiro JM, et al. Comparison of intracardiac and transoesophageal echocardiography for guidance of percutaneous left atrial appendage occlusion: A meta-analysis. Echocardiography. 2019 Jul;36(7):1330-1337.
【11】Wang Y, et al. Intracardiac echocardiography is a safe and effective alternative to transesophageal echocardiography for left atrial appendage thrombus evaluation at the time of atrial fibrillation ablation: The ICE-TEE study. Pacing Clin Electrophysiol. 2023 Jan;46(1):3-10.
下期预告
• 雅培ICE指导左心耳封堵的全流程
黄松群 教授
海军军医大学第一附属医院
（上海长海医院）
心内科 副主任医师
• 临床医学博士，毕业于浙江大学，从事心律失常的介入治疗10余年，曾至德国德累斯顿和莱比锡中心交流
• 中国生物医学工程学会心律学分会青年委员，上海心律学会委员，上海生物医学工程学会心电学组委员，全国医药技术市场协会心电信息学分会委员，中国医药信息学理事会心电信息学术委员会委员
• 房颤冷冻消融全球带教术者，左心耳封堵全球带教术者，中国心律大会“冷冻之星”、冷冻球囊房颤消融实践菁英奖、中国房颤中心“房颤管理优秀工作者”、“沪上名医赴闽百人行动”特聘专家、福建省“师带徒”特聘专家、福建省人民医院“医疗技术指导顾问”
• 主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金、卫健委科研基金共3项，获得国家发明专利3项、实用新型专利1项，在国内外知名期刊发表论文30余篇，主编专著1部，参编专著5部
