心房颤动（AF）患者罹患缺血性卒中的概率是普通人群的4~5倍。因此，预防血栓栓塞事件的发生，对于AF患者的预后十分重要。2014年中华医学会心电生理和起搏分会（Chinese Society of Pacing and Electrophysiology，CSPE）率先发布《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》，2019年CSPE又联合中国医师协会心律学专业委员会（Chinese Society of Arrhythmias，CSA）对2014年版共识予以修订、更新，再次发布《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019）》。

此后的3年多时间内，国内外相关临床研究报告进一步证实了干预LAA以预防AF患者血栓栓塞的有效性与安全性，且LAA封堵（left atrial appendage closure，LAAC）装置及外科干预LAA术式也在不断优化，进一步彰显了干预LAA预防AF患者血栓栓塞事件的比较优势。为此，集国内外研究之大成，对2019年版共识进行修订、更新，形成《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2023）》，现予发布。

（一）左心耳封堵适应证

预计生存期>1年，可从左心耳封堵术中获益的房颤患者。

此外，如经影像学证实左心耳内有血栓，经规范抗凝后其血栓未溶解者，在具备脑保护装置及知情同意的前提下，亦可考虑LAAC。

（二）左心耳封堵禁忌证

1. 左心房前后径>65mm。

2. 经食管超声心动图（TEE）发现心房内血栓/疑似血栓。

3. 中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积<1.5cm²）或重度二尖瓣关闭不全。

4. 不明原因的心包积液>5mm或急慢性心包炎

5. LAA解剖不适合植入封堵器。

6. 存在除AF之外的需长期口服抗凝药物（OAC）治疗的其他疾病。

7. 合并尚未纠正的已知或未知的高凝状态疾病。

8. 孕妇或计划近期受孕、心脏肿瘤、新发脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）等不适宜启动OAC。

3.1 术前影像学评估

TEE和/或心脏计算机断层成像（CCTA）是术前的常用方法。TEE被公认为“传统金标准”，能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，避免了胸壁、肺部气体、钙化、机械瓣强回声的干扰，图像分辨率更高，进而提高诊断的准确性。CCTA具有包括空间分辨率、LAA解剖结构的三维成像、精确的测量和图像无创采集等优势。

术前影像学评估的关键要素：①排除LAA血栓；②LAA解剖结构特征；③测量LAA；④选择导引鞘管、房间隔穿刺（TSP）位点、封堵装置和数字减影血管造影（DSA）投照角度。

3.2 术中影像学评估

X线透视和TEE检查是LAAC术中首选的成像方式。心腔内超声心动图（ICE）因其直观、准确，逐渐受到重视。封堵装置的植入应在TEE或ICE指导下完成。在装置释放前，须用TEE从至少4个角度（0°、45°、90°和135°）检查其安全性和有效性。单凭X线透视指导下行LAAC，仅限于少数有经验的中心，且术前需行CCTA或TEE影像学评估，以排除左心耳血栓。未经CCTA、TEE影像学评估的情况下，不建议单独使用X线透视成像方式行LAAC。

3.3 术后影像学评估

出院前行经胸超声心动图（TTE）检查，以确保封堵装置在LAA内保持原位，并排除心包积液。术后影像学评估方面，建议术后6~12周使用TTE或CCTA进行封堵装置监测，主要用于评估器械相关血栓（DRT）和残余分流（PDL）。对于迟发性DRT，尤其是患者出现血栓栓塞症状时，可以考虑在12个月或12个月后进行再次影像学评估。

4.1 围手术期抗凝

建议围手术期不间断抗凝，首选非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），手术日正常口服。

鉴于行LAAC的患者多为持续性AF，左心房血流缓慢，排空速度慢，建议完成血管穿刺后、TSP前即给予足量肝素抗凝（ACT300~350s），以免因TSP后导丝、鞘管进入左心房可能会迅速诱发异物相关的血栓形成，导致血栓栓塞事件的发生。

4.2 术前评估左心耳形态和是否有血栓

经TEE评估LAA是否存在血栓非常重要。术前常规行左心房-左心耳CT检查，以评估左心房和LAA形态。造影剂在LAA内充盈欠佳时，会导致CT测量的LAA深度比术中造影测量的深度偏浅，因LAA充盈欠佳，也可能误诊为LAA血栓。此外，经TEE以评估LAA和左心房排空速度，以及是否存在LAA和左心房自发显影，如存在，提示左心房和LAA排空较慢，形成血栓风险偏高，需积极进行抗凝治疗。

4.3 术中和术后并发症的预防、识别和处理

术中建议实时监测生命体征，如发现发生心包积液应积极处理，严重时建议终止手术，待病情稳定后择期再行LAAC术。封堵器预装和输送过程中需严格排气，术中应避免操作导致LAA穿孔，如发生，常需紧急外科开胸修补。释放封堵器后建议继续观察30 min，警惕封堵器急性脱落风险；如发生，依据封堵器脱落位置，进行相应紧急处理。术后常规行超声心动图检查，排除是否有心包积液。患者复苏意识恢复后需尽快评估语言是否流畅、肢体活动是否正常，警惕血栓栓塞事件的发生。

随着LAAC技术及装置不断优化，其并发症发生率已经从早期的8%~9%逐渐降低到2%~3%。基于PROTECT AF､PREVAIL､CAP､CAP2､EWOLUTION､POST-FDA等注册研究或荟萃分析表明心脏压塞是最主要的围手术期并发症，发生率为1.68%；其次是封堵器脱落栓塞，发生率约为0.25%；手术相关死亡率相对较低，仅为0.06%。

造成死亡的原因：肺动脉干撕裂､术中麻醉诱发充血性心力衰竭、封堵器脱落后回撤造成髂动脉破裂引起失血性休克、封堵器脱落栓塞引起左心室流出道急性闭塞。

6.1 早期血栓预防

鉴于现有的国内外临床研究结果，LAAC抗栓治疗方案的选择和服药时间的确定，应依据不同封堵器临床研究时的方案和患者出血/血栓风险个体化确定，同时根据LAAC术后影像学复查是否存在PDL或DRT来调整。建议无抗凝禁忌证的患者术后联用OAC（标准剂量的NOAC或华法林，单用或联用阿司匹林100mg，1次/d）45d，经TEE检查排除DRT和>5mm的PDL后停用OAC，改为术后DAPT，即术后联用阿司匹林（100mg，1 次/d）和氯吡格雷（75mg，1次/d）3~6个月，然后长期服用阿司匹林（100mg，1 次/d）；对于存在抗凝禁忌证的患者，建议将DAPT作为LAAC术后抗栓治疗的基础方案，综合考虑出血风险使用DAPT3~6个月，其后改为长期服用阿司匹林。

6.2 晚期抗栓治疗

推荐术后第45天后经TEE检查排除DRT和PDL者，抗栓治疗方案为联用阿司匹林（100 mg，1次/d）与氯吡格雷（75mg，１次/d）3~6个月，然后长期使用阿司匹林。

7.1 随访计划

建议所有患者在LAAC术1、6、12个月时门诊随访，此后每2年进行1次随访，以便评估封堵效果的同时早期识别和干预可能出现的并发症。

7.2 DRT的评估和处理

目前推荐对DRT患者使用包括NOAC在内的口服抗凝药至少8~12周，低出血风险的患者可以在此基础上联用小剂量氯吡格雷/阿司匹林。预防DRT关键是术后规范的抗栓治疗，即术后6个月口服阿司匹林+氯吡格雷，6个月后改为阿司匹林单药治疗。如考虑缺血风险大于出血风险，术后3个月内，可考虑抗凝药联合抗血小板单药治疗。术后建议6周、3、6个月时常规TEE，如有DRT，应增加随访次。如果在LAAC术后任何时间影像学评估中发现DRT形成，应继续进行抗凝治疗，可使用华法林或NOAC+阿司匹林或氯吡格雷，治疗2~3个月后复查TEE直至DRT消失。研究提示，如使用华法林，建议维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）2.5~3.5；如使用NOAC，建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群酯；也可使用低分子肝素抗凝治疗2~4周；对于使用DAPT的患者，应重启OAC以代替DAPT治疗。

7.3 PDL的评估和处理

目前对PDL尚无统一定义。本共识对PDL的定义：血流宽度≤3mm为无PDL，3mm<血流宽度≤5mm为可以接受的封堵结果，血流宽度>5mm则为PDL。减少PDL的发生是关键。封堵术前增强CT评估心耳结构、穿刺点选择、可调弯鞘应用、选择盘状封堵器、术中着陆区选择和适当压缩比等均有助于减少PDL的发生。尽管PDL对患者临床预后和术后抗血栓策略的影响尚有争议。但鉴于PDL增加不良事件发生率，故对非抗凝禁忌患者建议长期抗凝治疗。对有抗凝禁忌患者可选择先心封堵伞、弹簧圈、射频消融和左心耳封堵器来治疗PDL，但其长期疗效和必要性有待研究。

8.1 一站式

LAAC联合导管消融可用于符合以下（1）＋（2）/（3）适应证的非瓣膜性AF患者：

（1）症状性AF反复发作；

（2）CHA2DS2-VASc评分≥２分（男）、≥3分（女），尤其是有脑卒中/TIA/血栓栓塞病史，同时合并以下任意1条：①HAS-BLED评分≥３分，②不能耐受或拒绝长期口服抗凝药物，③口服抗凝药物治疗下仍发生脑卒中/TIA/血栓栓塞事件，④存在相对或绝对抗凝禁忌证；

（3）LAA电隔离。

8.2 简化式

简化式LAAC术应在有丰富LAAC手术经验的中心开展。适应证与经典式LAAC术相同，但可优先推荐以下情况者：

（1）全身情况良好、术前评估提示心脏及左心耳解剖不复杂、能较好配合局部麻醉手术者；

（2）口咽部及上消化道疾病导致TEE不能配合或多次失败，或麻醉高风险及麻醉禁忌证。

转自｜《中华心律失常学杂志》