结构性心脏病2023年度报告｜先心病介入治疗：CHD技术目前已进入成熟和普及，整体应用量稳步增长
2024-01-09 20:00

历经40余年，我国先天性心脏病（CHD，简称“先心病”）介入治疗已经历由稚嫩至成熟、由探索至创新的跨越式历程，无论是器械研发，抑或是临床诊疗的发展均已在世界范围内居于前列。值此岁月更迭之际，华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂教授在CCCP结构性心脏病学组联合心血管健康联盟心脏瓣膜病介入中心共同举办的年度报告新闻发布会上，就先心病概述、先心封堵年度统计、卵圆孔未闭封堵、复杂先心介入、先心肺动脉高压与3D可视化现代技术等六大方面，对2023年度我国先心病介入治疗最新进展作精彩报告。

先心病概述

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先心病是全球范围内疾病负担排名首位的出生缺陷。在我国，先心病是5岁以下儿童死亡的主要原因之一，严重影响人口素质和生活质量。据1990~2019年中国先心病数据分析，近三十年我国先心病年龄标准化发病率总体呈先上升后下降趋势，在2017-2019年下降最为显著，几乎呈断崖式下降，或与人口出生率降低有关。

关于胎儿先心病检出率，据中国92个产筛中心研究显示，全国胎儿先心病发病率为7.4/1,000，南部、中部、东部、西南部高于北部和西北部；室间隔缺损（VSD）占17.04%、法洛四联症（TOF）占9.72%，76.24%为心内单一缺陷；22.89%胎儿先心病合并中枢神经系统畸形，18三体综合征是胎儿先心病最常见的染色体异常。

先心病封堵年度统计

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介入封堵是当前先心病领域中较为成熟的治疗方案之一。通过对比2020年至2023年4年间十家封堵器厂家的CHD封堵器植入数据（图1）可以发现，CHD封堵器临床植入数量仍呈逐年递增趋势，结合当前呈下降趋势的CHD发病率，无疑提示当前成年人群中存活的先心病患者数量仍然较多。进一步细分先心病类型可以发现，其中2023年VSD封堵器植入量与2022年基本持平；动脉导管未闭（PDA）封堵器植入量较2022年略有上涨；房间隔缺损（ASD）封堵器与卵圆孔未闭（PFO）封堵器植入量则均较2023年显著增长。而从整体封堵器占比角度同样可以发现，PFO已由36%上升至42%，再度提示PFO是当前先心病领域较为热门的疾病类型。

图1. 2020-2023年CHD封堵器植入总量

图2. 各种类型封堵器植入数据

总体而言，2023年成人先心病比例依旧很高，ASD与PFO封堵器植入量持续上升；儿童先心病诊疗则已向低龄化不断发展；参与先心病介入治疗的心内及心外科医生逐年增多；与经胸介入比例逐渐下降相对应，超声引导介入比例逐渐上升；整体患儿住院周期和介入路径趋于简化。

而在新型封堵器研发应用方面，我国仍呈稳步发展、百花齐放态势。其中，乐普可降解VSD封堵器上市后应用数量已超160例、可降解PFO封堵器上市后应用数量超140例；乐普可降解ASD封堵器、锦葵可降解PDA/ASD/VSD/PFO封堵器均处临床研究阶段；新一代Amplatzer Piccolo封堵器上市后正逐步开始推广；捍宇医疗可穿刺房间隔封堵器研究患者入组已完成；Konar-MF治疗VSD、PDA已在中东、南亚、东南亚地区开展相关应用。

卵圆孔未闭封堵

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正如前面所提到的，PFO作为当前先心病领域中的热点，在2023年间更是迎来诸多发展与进步。以器械为例，目前国内新型PFO封堵器（图3）研发方向包括可降解、可穿刺、减少金属与无植入缝合四大类，其中Amplatzer Talisman、MemoSorb已正式商用，D-Shufo也即将进入上市阶段，此外Ceraflex、脉搏PFO、NeoSorb、TriFlower、瀚芯PFO缝合、德诺电生理、Omniseal、无忧跳动多种PFO封堵器械均处于在研阶段，在未来或将成为临床PFO患者的新选择。

图3. 国内新型PFO封堵器主要类型

在PFO相关临床研究方面，PFO缝合器械NobleStitch最新数据表明，Noblestitch即刻成功率约95%，部分患者需要2-3条缝线，中长期随访>2级RLS率为18-21%，进一步严格筛选（TEE和术中球囊测量）或可将有效封堵率提升至6.4%。PFO缝合失效机制主要为一侧缝线脱离（占52%）、房间隔撕裂（占13%）、KwiKnot栓塞（占9%）。此外，PFO长度和高度是残余分流独立预测因素，cutoff值分别为<10 mm、>4 mm；PFO长度更短<10 mm、出口直径更小<8 mm患者更适合于手术；PFO最大高度和最小间隔重叠是最有力预测因子，二者比值W/SO的cutoff值为0.61，单针缝合患者残余分流的阴性预测值为94%。丰富的循证结果无疑为NobleStitch的临床应用奠定了扎实基础。

闫朝武教授团队，2023年发表于Stroke的最新IMPORT研究，首次揭示了PFO相关卒中的新机制——OCT原位血栓和内膜异常（图3），引起行业内学者的共同关注。研究发现，卒中/TIA组（n=43）、偏头痛组（n=49）和无症状组（n=25）三组中，分别有36例（83.7%）、28例（57.1%）和0例（0%）通过OCT检测到原位血栓（P<0.001），71.9%原位血栓患者合并内膜异常，反之则不存在。

图4. PFO相关卒中新机制：OCT原位血栓与内膜异常

PFO相关偏头痛仍是当前国内外学者关注的一大焦点。2023年三项假对照RCT研究——COMPETE-2研究、RELIFE研究、SPRING研究均顺利完成入组。此外，还有多项不同角度探索PFO与偏头痛相关性的研究：如动态大脑自主调节或血小板衍生生长因子-BB差异、偏头痛PFO筛查率差异、RLS量与偏头痛程度相关性、PFO患者头痛患病率更高、偏头痛有无PFO的MRI区别等。期待后续研究结果的正式公布能进一步为PFO相关偏头痛的封堵治疗提供理论依据。

图5. PFO相关偏头痛的RCT研究

同时，也正是在一系列循证医学证据的推动下，去年共有两篇极具临床指导意义的中国专家共识文件正式发布。相信在《卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识》与《卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识》的共同推动下，规范化PFO诊断和治疗流程将势在必行！

复杂先心介入

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复杂先心介入治疗领域主要以异常血管栓塞与异常缺损漏口封堵两大类为核心问题（图6）。其中异常血管栓塞包括体肺侧支、肺动静脉瘘、冠状动脉瘘、异常血管、人工血管闭合，对于此类特殊情况，微血管塞在介入科应用广泛，使用造影导管或微导管释放也相对更具操作优势，但可惜的是，目前除AVP4外，其余产品均尚未进入国内。异常缺损漏口封堵囊括瓦氏窦瘤破裂、假性动脉瘤/痿、残余漏、瓣周漏（PVL）、开窗口、分流口五种情况；值得注意的是，在印度地区先健Konar-MF已在左冠状动脉异常起源于肺动脉（ALCAPA）、室间隔破裂（VSR）、PVL等复杂疾病中成功应用。

图6. 异常血管栓塞与异常缺损漏口封堵的治疗选择

针对主动脉缩窄、肺动脉狭窄、肺静脉狭窄、腔静脉狭窄、人工管道狭窄、体肺侧枝狭窄的血管狭窄支架成形治疗（图7），同样在2023年取得显著进步。相关数据显示2023年无论是CP支架或是Pulstent肺动脉支架植入量均显著增长。先健IBS Angel铁基可吸收支架系统，也经相关研究证实其良好的再扩张潜能及在新生儿先心病应用中的可行性。该研究（图8）发现，9例新生儿患者均成功植入支架并存活，仅有1例新生儿于术后1月死于肺炎；6月随访过程中，4例支架通畅、4例出现梗阻事件，其中1例再次行支架手术，4例接受外科RVOT手术，2例有支架部分断裂和栓塞，且外科取出的支架有不同程度的质量丢失。

图7. 血管狭窄支架成形术支架植入量

图8. IBS Angel铁基可吸收支架系统最新研究成果

在新生儿介入治疗方面，由于新生儿血管细小，器械治疗与选择相对困难且局限。常规入路通常经股动脉、股静脉、颈动脉、颈静脉、肝静脉与脐静脉送入4-5F鞘管，所使用的器械，也以肺动脉球囊、冠脉球囊/支架、外周球囊/支架为主要类型。目前全国多家中心已在新生儿介入治疗方面率先取得突破：郑州儿童医院、青岛市妇女儿童医院、上海交通大学医学院附属新华医院已成功开展PDA支架植入，中南大学湘雅二医院已开展RVOT支架植入，而四川大学华西医院则已开展CoA支架植入。
在经导管肺动脉瓣介入治疗领域，国内外器械同样迎来长足的进步与发展。Melody瓣膜全球累计植入量约为18,000例，SAPIEN瓣膜全球累计植入量超过5,000例，且后者显示了远优于前者的长期安全性和Native RVOT适用性。Harmony瓣膜与Alterra Prestent+Sapien联合应用策略的手术量均逐步增长。VenusP-Valve瓣膜已在全世界40余个国家完成超600例植入，并获NMPA、CE、欧、美、亚、非多国及地区批准上市，目前正在开展FDA IDE研究，且国内上市后植入约200例。PT-Valve和Salus Valve全国多中心临床研究均已完成入组。华中科技大学同济医学院附属协和医院董念国教授牵头与唯柯医疗共同研发的创新细胞化组织工程瓣膜D-Pheonix也已完成8例FIM研究，拟开展全国多中心研究。

先心肺动脉高压

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目前，国内外均已发布儿童先天性心脏病相关性肺高压相关诊断与治疗指南，以及由国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟、国家心血管病专家委员会右心与肺血管专业委员会共同发布的中国肺动脉高压诊治临床路径，均为我国先心相关肺高压的临床诊疗提供了可靠的参考与依据。在治疗方面，2023年由南京市第一医院陈绍良教授首创的PADN疗法正式获批上市，为18~70岁药物治疗无效的IPH、CHD-PAH、CTD-PAH患者带来了全新的治疗选择；房间隔分流相关临床试验也正处于开展阶段，但值得注意的是，患者适应证应明确为药物治疗无效、SpO2＞90%的IPH、CTD-PAH患者；另外，上海儿童医学中心所提出的反向Potts分流术，也成为了终末期肺动脉高压患者与先心术后肺高压患者的新选择。

同时，随着联合用药时代的正式到来，艾森曼格综合征患者的类型与预后同样发生了改变（图9）。相关数据表明，多种先心病中仅有ASD患者相关肺高压的比例仍在增长，而VSD、PDA等其他类型均呈下降趋势。在预后方面，随着临床联合用药、靶向用药比例的增加，患者长期存活率也较过去显著增长，提示先心相关肺动脉高压患者采用联合靶向用药策略可改善患者预后效果。

图9.联合用药时代先心相关肺高压患者类型与预后均发生显著改变


3D可视化现代技术

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在信息化时代的推动下，5G远程医疗、可视全息成像/虚拟现实、AI深度学习决策、多模态融合影像、3D打印全息建模及计算机仿真有限元等均成为当前国外较为关注的创新技术（图10），但在国内仍处于初步发展阶段。或许未来国内先心病领域也将迎合全球医疗发展趋势，并向此类创新技术不断靠拢、进步。

图10. 全球热议创新医疗技术


总结与展望

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先天性心脏病介入治疗技术目前已进入成熟和普及，整体应用量稳步增长。先天性心脏病及肺高压病种比例逐渐发生演变，低龄和复杂化是重要的方向。卵圆孔未闭及其他小型缺损的诊断与治疗仍需进一步合理规范。新型材料与新型器械的突破不断引领着学科进步，可视化技术新模式仍有较大发展空间。


本文编者：尚小珂，张长东，董念国


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