健心知著
2024.01.05
第336期
评估微血管阻力储备:连续热稀释法VS单次热稀释法
刘健、柏宝辰、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉微血管功能障碍（CMD）与生活质量下降、主要不良心血管事件风险增加以及死亡率增加有关，其临床重要性日益显现。冠状动脉血流储备（CFR）和微血管阻力储备（MRR）都可以通过连续热稀释法获得的绝对血流和阻力测量得到。但原则上，它们也可以从任何其他评估血流或血流替代物的方法中得出，例如冠状动脉多普勒血流速度和单次热稀释法得出的平均通过时间（Tmn）。然而，还没有研究比较过使用单次热稀释和连续热稀释得出的 CFR 和 MRR。
文章介绍
本研究的目的是比较由连续（CFRcont和MRRcont）和单次（CFRbolus和MRRbolus）热稀释法衍生的CFR和MRR。本文于2023年11月发表于JACC: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
本研究是一项单中心的前瞻性研究。前瞻性地连续纳入临床上需要进行微循环评估的具有心绞痛症状和非阻塞性冠状动脉疾病患者，非阻塞性冠状动脉疾病定义为血管造影未显示明显的心外膜狭窄（视觉评估直径狭窄≤50%）。术后阶段进行三维定量冠状动脉造影。在所有患者中，使用单次和连续热稀释法评估左冠状动脉前降支的微血管功能。MRR为CFR与流量储备分数的比值，并根据系统压力的变化进行校正。采用Bland-Altman分析评估单次和连续热稀释之间CFR和MRR的一致性，采用pass-bablok回归评估系统偏差，并计算CFR和MRR的重复性系数评估每种方法的重现性。
研究结果
研究共纳入了175例患者。平均年龄为65岁±9.7岁，67.4%的患者为男性。平均左心室射血分数为58%±9%.基线特征如表1所示：
表1：基线特征（N=175)
平均直径狭窄率为36.7%±8.6%，平均血流储备分数为0.86±0.06。平均IMR为20.4±11.1，25.1%的患者IMR≥25。表2总结了使用单次和连续热稀释法获得的血流动力学数据。
表2：总体人群中单次热稀释法和连续热稀释法测量结果 (N = 175)
比较CFRbolus和CFRcont，结果显示CFRbolus高于CFRcont（分别为 3.47±1.42 和 2.67± 0.81；P＜0.001），并且使用两种方法得出的CFR之间存在显著但较弱的相关性（r=0.28 [95% CI：0.14-0.41；P＜0.001]；组内相关系数为0.19 [95% CI：0.04-0.33；P=0.007]）（图1A至1C）。平均差异为0.80（一致性上限 3.92，一致性下限 2.32）（图1D）。Passing-Bablok 回归分析显示，单次热稀释技术高估了CFR比例（系数A=1.08 [95% CI：0.72-1.43]，系数B=0.46 [95% CI：0.34-0.59]）（图1C）。
图1：CFRcont与CFRbolus的分布及比较
对于CFR和MRR，单次热稀释法的变异系数 (CoV)(n=175)和观察者内变异性 (n=102) 均显著升高，结果如图2所示：
图2：CFR和MRR的变异系数和观察者内变异性
对于CMD的诊断（CFR阈值为2.5），单次和连续热稀释法之间具有相当的一致性（kappa=0.24；95% CI：0.11-0.38，图 3）。
图3：CFRbolus和CFRcont之间以及MRRbolus和MRRcont之间的差异
与CFR相似，MRRbolus显著高于MRRcont（分别为4.40±1.99 vs 3.22±1.02；P＜0.001），使用两种方法得到的MRR之间存在显著但微弱的相关性（r=0.29；95% CI：0.12-0.39；P＜0.001）（图4A-4C）。对MRRbolus高估的平均偏差为1.19（95% CI：0.89-1.48）（图4D）。Passing-Bablok 回归分析显示，使用单次热稀释法高估了MRR比例（系数A =1.24 [95% CI：0.81-1.70]；系数B =0.45 [95% CI：0.34-0.57]）（图4C）。此外，与单次热稀释法相比，使用连续热稀释法进行评估时，CFR和 MRR的精度更高（CFRcont和 CFRbolus的重复性系数分别为0.89和2.79，MRRcont和 MRRbolus的重复性系数分别为1.01和3.05）。
图4：MRRbolus与MRRcont的分布及比较
研究设计和主要结果如中央插图所示：首先，与单次热稀释法相比，连续热稀释法的CFR和MRR值显著降低。其次，CMD诊断技术之间的一致性是相似的，单次和连续热稀释法之间的MRR和CFR具有中等相关性。第三，与单次热稀释法相比，使用连续热稀释法得出的MRR和CFR测量精度高出3倍（中央插图）。
中央插图：研究设计和主要结果
结 论
与单次热稀释法相比，连续热稀释法得出的CFR和MRR值更低，同时测量结果的变异性降低了近3倍。
点评
CMD是导致心肌缺血的机制之一，其发病率高，检出率低，严重影响冠心病患者的生存率及预后，且一直缺乏公认的诊断金标准，因此CMD的早期检出与干预具有十分重要的意义。本研究发现连续热稀释法计算出的CFR和MRR值不仅显著低于单次热稀释法，而且精度更高。这不仅提高了CMD的早期诊断率，也提高了精准度。然而，本研究有一些局限性。首先，本研究仅评估和比较了单次热稀释法和连续热稀释法衍生的CFR和MRR，而没有与参考标准（正电子发射断层扫描）进行比较。第二，本研究没有患者报告和临床结局，因此这些结局对最终结果的影响程度仍有待确定。第三，在本研究中，罂粟碱被用作充血剂，虽然没有直接比较罂粟碱和生理盐水的充血作用，但可以假设它们是相似的，因为生理盐水和腺苷的充血作用是相似的。