健心知著
2024.01.03
第335期
他汀类药物对具有高危斑块特征的轻度狭窄病变斑块进展的影响：PARADIGM研究
刘健、马铭潞、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
研究表明，除了狭窄程度和斑块负荷，高危斑块特征是与预后相关的重要指标。高危斑块特征是斑块快速进展的标志，而斑块进展是未来心血管事件的一个强有力的独立预测因子。他汀类药物治疗则可以通过稳定高危斑块和/或抑制冠状动脉疾病(CAD)的进展，减轻未来的心血管事件发生风险。虽然先前的研究已经揭示了他汀类药物在动脉粥样硬化斑块进展中的保护作用，但关于他汀类药物对高危斑块特征的潜在影响的研究有限。因此，本文的目的是研究他汀类药物治疗对斑块进展的影响，且聚焦于轻度狭窄病变。
文章介绍
本研究的数据来源于PARADIGM研究，根据高危斑块特征研究他汀类药物对斑块进展的影响，并利用系列冠状动脉计算机断层血管造影(CCTA)确定轻度冠状动脉疾病(CAD)斑块快速进展的预测因素。本文于2023年8月发表在European Heart Journal杂志。
研究方法
PARADIGM研究是一项前瞻性、开放标签、国际、多中心观察性研究，旨在追踪连续进行CCTA检查的患者冠状动脉粥样硬化病变的进展。来自7个国家(巴西、加拿大、德国、意大利、葡萄牙、南非、美国)13家医院的2252名患者在超过2年的时间内接受了连续CCTA。本研究最终纳入613例患者进行分析，排除标准具体如下：用于定量斑块分析的CCTA图像质量不足(n = 492)，既往CAD病史(CCTA指数前定义为心肌梗死或血运重建术)(n = 227)，两次CCTA均缺少他汀类药物使用信息的患者(n = 192)，CCTA随访前停止使用他汀类药物的患者(n = 86)，以及小于最小狭窄程度(视觉估计狭窄直径<25%)或梗阻性CAD(视觉估计狭窄≥50%)的患者(n = 642)。
图1:流程图
研究结果
入组者基线数据如下（表1）。基线和他汀类药物治疗后随访高危斑块的动态变化如图2（图2）。不论是否使用他汀类药物，基线时非高危斑块的病变，有一半在随访时保持相同状态，但另一半演变为具有一种或以上高危斑块特征的病变。大多数基线时至少存在2种高危斑块特征的病变在随访时依然至少存在2种以上高危斑块特征(使用他汀类药物治疗vs不使用汀类药物治疗:65.7% vs 70.4%， P = 0.096)。然而，当校正可能相关的临床变量，如年龄、性别、CT扫描间隔时间、体重指数(BMI)、HTN、糖尿病(DM)、家族史、吸烟、阿司匹林/ β受体阻滞剂使用和基线LDL胆固醇时，不使用他汀类药物治疗组在随访中依然存在至少2种高危斑块特征的病变的可能性明显高于使用他汀类药物治疗组 (HR, 1.80; 95% CI, 0.11–3.49; P = 0.037)。
基线时就存在至少2种高危斑块特征的病变的患者中，使用他汀类药物治疗组的高危斑块消失(无HRP)率高于不使用汀类药物治疗组(6.2%比2.0%，P = 0.048)。狭窄程度≥50%的病变中，与不使用他汀类药物治疗组相比，他汀类药物治疗组每年减少37%动脉粥样硬化体积百分比(PAV)的改变(1.11 ± 2.14 vs. 1.57 ± 2.22, P = 0.044)（图3）。在校正了可能影响斑块进展的因素(年龄、性别、间隔CT扫描时间，BMI, HTN, DM，家族史，吸烟，阿司匹林，β受体阻滞剂使用和基线LDL胆固醇)后，他汀类药物仅减缓了基线时至少存在2种高危斑块特征的病变的斑块进展(P = 0.048)，而对基线时狭窄≥50%的病变没有显著影响(P = 0.089)（表2）。在轻度狭窄病变(25 ~ 49%)中，基线存在至少2种高危斑块特征是每个病变中斑块快速进展的最佳预测因素(风险比，1.89;95% ci, 1.02 ~ 3.49;P = 0.042)，其次为当前是否吸烟(HR, 1.69;95% CI, 1.09 ~ 2.57;P = 0.017)和有无糖尿病(HR, 1.55;95% CI, 1.07 ~ 2.22;P = 0.020)。
表1：受试者基线特征
图2：基线和他汀类药物治疗后随访高危斑块的动态变化
图3：他汀类药物治疗对每年PAV改变的影响
表2：在狭窄程度25-49%的病变中，每个病变的年PAV变化
表3：在狭窄程度25-49%的病变中，基于每个病变的斑块快速进展预测因素
结 论
在轻度狭窄病变中，他汀类药物治疗可减少斑块进展，特别是在具有较多HRP特征的病变中。
点评
在本研究中，研究者发现在基线HRP特征较多(≥2个）的轻度狭窄病变中，他汀类药物治疗在延缓斑块进展方面最有效。为他汀用于冠状动脉疾病二级预防的获益提供了新的证据。但是，本研究尚存一些局限性：首先，研究者的分析没有发现他汀类药物治疗强度和持续时间的差异，也没有发现目标LDL胆固醇水平的差异；此外，选择偏倚不可避免。