健心知著
2023.12.29
第334期
探究血流储备分数阴性的高危斑块与心肌梗死后临床结局的关系
刘健、彭欣、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
尽管近年来在心肌梗死（myocardial infarction，MI）的初级治疗、完全血运重建和二级预防方面都取得了不少进展，但MI后的复发性冠脉事件却常有发生。这些复发性冠脉事件通常与冠脉其他部位的动脉粥样硬化病变有关，而与解剖学上引起首次MI的罪犯病变无关。一项针对ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation MI，STEMI）的荟萃分析显示，对有显著狭窄的非罪犯病变的进行预防性经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），能降低复发性MI和心血管病死亡的发生。
文章介绍
本研究是一项国际性、多中心、前瞻性、观察性队列研究，旨在评估光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）识别的血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）阴性的高危斑块（非罪犯病变）与MI患者发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）之间的关系。本文于2023年9月发表于JAMA Cardiology杂志。
研究方法
本研究共入组了438名MI患者，根据排除标准最终对420名患者进行了OCT检查和分析，并依据有无高危斑块将患者分为两组。MACE的主要包括全因死亡率、非致死性MI、非计划血运重建；主要排除标准包括：年龄小于18岁、妊娠、血流动力学不稳定、冠状动脉搭桥术病史或适应症及预期寿命小于3年。高危斑块的定义至少符合以下2个标准：(1)一个脂质弧度至少为90°，(2)纤维帽厚度小于65 μm，(3)斑块破裂或存在血栓。
研究结果
图1：两组基线特征的对比
本研究发现：入组患者平均年龄为63岁，其中男性340名（81.0%），女性80名（19.0%）；共有217名患者发生STEMI（51.7%），203名患者发生NSTEMI（48.3%）。高危斑块组的患者在出现症状时具有较高的低密度脂蛋白胆固醇水平（131.3vs115.8mg/dL，P =0.03）。
图2：随访2年的临床结局
本研究发现：共有45名患者（10.7%）在心肌梗死后2年内发生了MACE，两组分别包括22名（15.4%）和23名（8.3%）。
图3：两组主要终点和复合终点的Kaplan-Meier曲线
本研究发现：两组间主要终点存在显著差异(HR, 1.93 [95% CI, 1.08- 3.47]，P =0 .02)；高危斑块组患者复合终点的发生率更高，但两组间没有显著差异（HR, 1.71 (95% CI, 0.81-3.58)，P =0.15）。
图4：主要终点的多元Cox比例风险回归模型
本研究发现：在预定义的模型A中，高危斑块是2年内发生MACE的唯一相关因素(HR, 1.99 [95% CI, 1.10-3.61]，P = 0.02)；在预定义的模型B中，高危斑块也与2年内发生MACE独立相关(HR, 2.24 [95% CI, 1.21-4.13]，P = 0.01)，仅次于颈动脉疾病史(HR, 3.80 [95% CI, 1.42-10.16]，P = .008)。
结 论
在MI患者中，FFR阴性的非罪犯病变中存在高危斑块与更差的临床结局相关，主要可能与其导致更多的非计划血运重建有关。
点评
该研究发现：对于存在FFR阴性高危斑块的MI患者，临床结局可能会更差。该研究也存在着一些不足之处。首先，该研究对FFR阴性的非罪犯病变进行了靶向成像，可能会遗漏部分高危病变。其次，部分伴有斑块破裂或血栓的非罪犯病变实际上可能是罪犯病变，特别是在NSTEMI患者中，因此可能会对研究结果产生一定的影响。最后，该研究中高危斑块的患病率和MACE的数量都低于预期水平，需要更大的样本量来进一步研究和分析。