冠状动脉钙化一直是心血管介入医生面临的巨大挑战和难题。靶病变的充分预处理对于后续支架植入等操作至关重要。目前处理钙化病变的方法有使用切割、棘突、双导丝等特殊球囊，旋磨、旋切、准分子激光等特殊处理技术。但目前这些手段对于中膜深部钙化、钙化结节或重度钙化等仍存在不足，Shockwave血管内冲击波技术（Intravascular Lithotripsy, IVL）的问世，通过独特的刚柔并济的作用原理，对坚硬的钙化病变，可使钙化断裂、增加顺应性（hard on hard），从而让支架膨胀及贴壁更加充分，同时对血管壁的非钙化部分不会造成损伤（soft on soft），是钙化治疗的新有力武器，对于浅层、深层及钙化结节均有较好效果。CADⅠ-IV等系列研究对于IVL在临床中的应用提供了坚实的循证证据。首都医科大学附属北京安贞医院心内科宋现涛、张明多教授团队经综合研判，采用RotaTripsy Plus（旋磨+IVL+特殊球囊）策略，成功处理弥漫、重度钙化病例。
病例简介
主诉：患者男性，58岁，主诉“发作性胸痛2个月”。
现病史：患者于2个月前无明显诱因出现胸痛，症状不典型，外院冠脉造影检查示：LAD弥漫性重度钙化病变，最重狭窄90%，给予阿司匹林、替格瑞洛、他汀等药物治疗，治疗后症状明显缓解，此后长期规律口服冠心病二级预防药物。
既往史：2型糖尿病18年，目前应用利拉鲁肽控制血糖；高血脂症病史10年，目前应用他汀类降脂治疗。余无特殊。
个人史：否认吸烟饮酒史。
入院查体：体温:36.2C，脉搏:66次/分，呼吸:18次/分，血压:120/60mmHg。余未见明显异常。
辅助检查：WBC 9.27*10^9/L，NT-Pro BNP 1890.00ng/L，cTnI 0.230ng/ml， LDH 329.7U/L，MYO 132.00ng/ml，心脏超声未见明显异常。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；心功能I级 (NYHA分级）；2型糖尿病；高脂血症。
冠脉造影
冠状动脉重度钙化，LM狭窄50%；LAD近中段弥漫性病变，最重狭窄90%；RCA全程弥漫性病变，最重狭窄95%。
手术策略
重度钙化，为高阻力病变，需强支撑力，7F动脉鞘；
腔内影像学指导、优化；
多种预处理方案多管齐下。
PCI过程-小球囊PTCA
小球囊PTCA
置7F Medtronic Launcher AL0.75至RCA开口，应用工作导丝通过病变处至RCA远端。依次应用半顺应性球囊1.0X10mm、1.2X6mm 、1.5X15mm球囊以10-16atm扩张。
旋磨
预扩张后，尝试送入OCT导管，未成功，遂启动旋磨，应用1.25mm磨头以16万转反复旋磨钙化病变处，狭窄较前减轻。
OCT
首次旋磨后，成功送入OCT导管，OCT可见重度的浅层钙化（绿色箭头所示），深层钙化（黄色箭头所示）及钙化结节（红色箭头所示），钙化负荷仍较重。
PTCA
在延伸导管支撑力下，应用2.0 X15 mm半顺应性球囊以10-14atm扩张，球囊膨胀不全。
再次旋磨
升级为1.5mm磨头以16万转多次旋磨钙化病变处。
OCT
旋磨后OCT可见内膜钙化及钙化小结（红色箭头所示）较前明显减轻，管腔面积增大，钙化结节凸起部分明显变得更加平整，左图术前MLA（最小管腔面积）为2.4mm²，右图为术后MLA4.7mm²）；此时应用Shockwave血管内冲击波技术再次处理钙化病变，进一步对旋磨难以处理到的内膜钙化j及深层钙化进行充分预处理，进一步修饰钙化斑块，减轻钙化总负荷。
IVL
沿导丝送2.5×12mmShockwave冲击波球囊至RCA严重钙化病变处，充盈1：1比例造影剂盐水，以4atm低压扩张，每周期给予10秒、每秒1次血管内冲击波治疗，后扩张至6atm，共进行8周期血管内冲击波治疗。
PTCA
冲击波球囊完成后，进一步预处理，依次应用半顺应性球囊 2.0X15mm、切割球囊 2.25X10mm、切割球囊 2.5X10mm、非顺应性球囊 2.5X15mm、非顺应性球囊3.0X15mm等球囊反复由远及近进行扩张。
复查OCT
经过旋磨、冲击波及多种球囊扩张，充分预处理后，OCT可见钙化较前明显减轻，管腔增大，残余狭窄减轻。
DES植入
由远及近依次送 2.5X24mm、 3.0X24mm、3.5X20mmDES至病变处串联释放。
后扩张
应用非顺应性球囊3.0X15mm、3.5X12m由远及近于支架内扩张。最后造影显示血流通畅，管腔获得良好。
final OCT
OCT显示支架植入后，膨胀及贴壁良好。
术者点评
冠状动脉重度钙化的介入治疗是心脏介入医生面临的最严峻的临床和技术难题之一。它增加了围术期及长期的不良事件风险，常常是由于支架膨胀不良和贴壁不全相关，这使得钙化病变的充分预处理更加重要。
该患者造影下可见严重钙化，按照钙化处理共识，强推荐在腔内影像指导下进行钙化病变的预处理，但腔内影像导管（考虑到对钙化评估更为全面，本例中使用的为OCT）无法进入，经过多次小球囊预扩张时，仍然无法将OCT导管送入病变远端，此种情况下，除外旋磨的禁忌症后，可选择小规格（1.25mm burr）旋磨头进行旋磨，对钙化斑块进行修饰，后续再送入OCT导管，可见严重的内膜、中膜钙化及钙化结节。旋磨可将突出管腔的钙化结节磨平整，将内膜钙化磨薄、钙化环打开，但也存在操作复杂，并发症较多，对中膜钙化作用有限，迂曲、成角病变风险较大等限制。本例中，旋磨开道，再采用合适规格的冲击波球囊，将中膜厚钙化震碎，以及钙化结节和内膜钙化进一步修饰，再辅助以切割球囊等特殊球囊，使得病变的预处理非常充分，本案例中因钙化严重，甚至旋磨也升级了一次磨头，升级至1.5mm burr，可见钙化之重。
目前国内及国际上应用Rotatripsy策略处理复杂钙化病变的报道较少。该病例充分展示了对于极重度钙化，合并存在内膜，中膜及钙化结节等复合钙化。本案例在OCT指导下，在旋磨+冲击波（ Rotatripsy ）的基础上进一步采用切割球囊、非顺应性球囊等反复扩张的方案（ RotaTripsy Plus策略）。对于严重钙化（尤其是OCT评分较高者）的患者，可达到理想的治疗效果。后续我们也将纳入更多患者，进行长时间的随访来观察此策略的有效性和安全性。