由我国专家学者发起的全球首创/全球领先、用于治疗高血压的肾神经标测/选择性消融系统SyMapCath^®/SymPioneer^®注册临床试验（SMART Study：Sympathetic Mapping/Ablation Renal nerves for Treatment of hypertension Trial；NCT02761811，以下简称“SMART试验”）以其创新性地试验设计和严谨的理论基础回答了RDN治疗高血压的两大关键问题，赢得了领域内专家的广泛认可与关注。

然而，获批只是起点，RDN的未来还有很长的路要走，我们如何让RDN在未来的临床实操中更加精准、高效？

2023年12月15日，“2023亚洲心脏病学大会|南方心脏介入研讨会|血管疾病多学科协作论坛|岭南瓣膜会”举办期间， “智慧消融，介入治疗高血压”信迈医疗专题会成功召开。以SMART试验为原点，来自国内RDN领域多位知名专家齐聚深圳，深入解读SMART试验，解析基础证据与试验精髓，探讨了肾神经标测/选择性消融（msRDN）在未来的发展前景，为RDN高效实操带来解答。

会议特邀广东省人民医院罗建方教授、江苏省人民医院王捷教授、广东省人民医院罗淞元教授共同主持，王捷教授、罗淞元教授、重庆医科大学附属第一医院向睿教授、深圳市人民医院梁新剑教授带来精彩的学术讲座，南方医科大学南方医院修建成教授、广州医科大学附属第二医院钟赟教授共同参与讨论。

罗建方教授作为东道主在致辞中对光临本次大会的各位专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢，同时谈到RDN技术的发展经历了一段起起伏伏的艰难历程，其中的核心关键在于机制的探讨。在RDN领域，先后开展的多项经典研究推动了这一技术的发展应用。今年11月，RDN技术发展跨过了一个里程碑，获得FDA批准成为高血压治疗的一个选择。接下来面临的问题就是如何精确消融、如何提升消融效果，还值得并等待我们更深入的研究。

RDN试验设计曲折历程：经验和启示

王捷教授作为首批参与RDN技术研发的中国学者，亲历了该技术的发展历程并做出了重要贡献。

回顾RDN的18年临床循证之路，王捷教授详细剖析其中多项关键性研究如Symplicity I/II/III系列研究、Spyral Off/On Med研究等，从入选人群、研究设计、研究结果等方面做出了深入浅出的对比分析。他特别指出RDN临床设计成败的重要因素在于如何控制降压药物对于RDN手术降压疗效的干扰、血压测量和记录方式的选择以及随访时间截点的设置。抗高血压药物负荷指数是由中国学者首先提出并应用于临床研究中，作为评估RDN疗效的重要指标，这一创新受到业界学者的认可，并被Spyral、RADIANCE等研究加以引用。回顾RDN发展历程，王捷教授对RDN未来研究中的关键要素阐述了自己的看法。他认为未来，适应证的演变（难治性高血压到药物控制不佳的高血压）、血压选择（诊室血压 vs 24h动态收缩压 vs 昼间收缩压）、随访时间截点（6个月 vs 2个月）、消融范围（主干 vs 主干+分支消融）、消融类型（消融标测 vs 非标测）、药物控制（抗高血压药物固定处方 vs 以血压为指标调药 vs 药物依从性）、终点设置（单一血压终点 vs 血压/药物负荷联合终点）、获益评估（血压/药物负荷获益 vs 临床结局获益）及对照设置（假手术对照 vs 已上市产品对照），都应该考虑如何设计到研究方案当中，方能为未来RDN的发展探明道路。

肾神经标测/选择性消融的重要性和必要性

向睿教授谈到，我国高血压患病率及患者人数居高不下，且控制率不尽人意，患者难以坚持药物治疗和药物疗法的局限性是主要原因。早在上世纪90年代，生理学研究就证明了去甲肾上腺素外溢与高血压之间的关联性。基于这一探索，2005年我国完成了第一例叮哌卡因阻断肾神经手术，2007年澳大利亚完成了第一台人体经皮射频RDN手术，之后通过各种方式进行肾神经阻断也都开始了探索之旅。但无论何种能量形式，手术应答率均只在60-70%之间。为了不断进取，中国需要走自己的创新道路，通过更智慧，更精准的方式，提高手术应答率。在肾脏周围神经的基础领域研究中，2022年，我国学者证实胆碱能迷走神经分布于肾血管和肾盂，通过“脑肾迷走轴”的形式参与肾神经的支配和血压的调节，充分说明了副交感神经在肾周围解剖的存在。解剖学和生理学研究也证实了肾动脉周围分布着不同类型的神经，且生理功能各异。基于此，由我国专家团队发起的SMART试验结果在EuroPCR 2023公开发表，中国学者也首次在国际心血管专业期刊上发表关于RDN治疗高血压的临床方案。SMART试验联合终点同时达标，充分证实了msRDN重大获益，将手术应答率大幅提升至79.6%，标志着RDN技术的探索进入了“精准时代”。

靶向去肾神经治疗高血压的关键性试验，SMART研究结果详析

作为首个证实msRDN临床获益的关键临床试验，试验的研究者之一梁新剑教授从入排标准、研究设计、研究结果及意义等角度全面复盘了SMART研究。该研究纳入了220例顽固性高血压患者，以1:1分别接受RDN和假手术治疗。肾神经标测/选择性消融手术从肾动脉远端开始，逐点实施电刺激/标测-消融-再刺激/确认的手术步骤，在肾动脉内予以电刺激时监测血压的变化，若血压上升，则被视为热点可以进行消融，否则就转移到下一个位点。每次消融完成后均进行再刺激证实消融是否完全；主要疗效终点为治疗6个月后诊室收缩压<140 mmHg患者的控制率（非劣效结果），以及治疗组和假手术组之间抗高血压治疗的药物负荷指数变化情况（优效性结果）。结果显示，在左右两侧肾动脉主干各进行4个热点的消融，6个月时RDN组和假手术组诊室收缩压<140 mmHg患者的控制率相当（95.4% vs 92.8%，P=0.429），达到非劣效性标准。在药物负荷指数方面，RDN组药物负荷指数的变化显著低于对照组（4.37 vs 7.61，P＜0.003），优于假手术对照组，表明msRDN手术可在显著降低抗高血压药物负荷的情况下控制患者诊室收缩压达标，<140 mmHg。此外，由于肾神经标测技术的应用，使得RDN应答率提升至79.6.%；试验中，标测消融治疗时间为73.4min, 这一时间在真实世界中可进一步降低。SMART试验证明了使用msRDN系统治疗未控制原发性高血压的安全性和有效性。

对FDA RDN器械听证会和TCT 2023/FDA Town Hall的观察，回顾与前瞻

罗淞元教授在报告中梳理、回顾和解释了FDA-RDN听证会召开的背景、程序、过程、内容以及TCT 2023期间FDA Town Hall的相关内容，并基于此提出关于RDN临床试验的反思和未来展望。罗淞元教授谈到，采用超声或射频完成的RDN手术，二者在消融深度、手术时间和临床应答率等方面均非常接近：①超声深度和射频深度相差不大（1-6mm VS 6.5mm）；②超声消融时间较短，但在肾动脉测量及更换适合于肾动脉主干直径导管上花费时间较多，因此其消融时间上的优势并不显著（72-83min vs 91-99min）；③两个产品的患者应答率非常相似（61%-66%）。两款产品的差异来自于超声器械研究中缩短随访时间（2个月）并采用昼间动态收缩压为标准，减少了常规24小时动态血压中大量夜间数据丢失和血压波动的情况；④由于降压药物的影响，两者在六个月的随访数据均不理想。因此，如何平衡降压药物的干扰，成为RDN试验设计成败的关键，因为药物的增减在稀释RDN的降压作用。中国学者早在十年前就考虑到了药物对临床研究的影响，SMART试验创新性引入药物负荷指数的概念，而这一设计得到了FDA评审专家的肯定及业界同行的认可。罗淞元教授谈到，基于目前已取得的成果，未来的RDN相关研究，可能会采取与已上市产品进行对照，选择昼间收缩压作为衡量标准，随访时间缩短至2个月以减少药物影响，采用血压/药物负荷联合终点，并探究RDN技术可能带来的其他临床获益，除高血压治疗外，RDN在房颤、心衰等疾病中的治疗探索也已随之展开。

授课专家精彩的发言同样也引发了与会专家的热烈讨论。

修建成教授谈到，SMART试验的设计理念充分体现了中国人的智慧，基于肾神经标测的精准消融有效减少了消融带来的潜在损伤，不仅提高了手术安全性，接近80%的应答率同时确保了治疗的有效性。未来，随着RDN技术的推广应用，希望能够获得更多基于我们中国人的数据，更好地指导临床实践。

向睿教授对此表示赞同，并补充谈到，除了降低血管损伤风险外，精准消融还能节省手术时间，减少造影剂带来的肾脏损伤风险。同时，钟赟教授也谈道，SMART试验的设计非常符合临床医生的预期，“刺激/标测-消融-再刺激/确认”的工作模式，让临床医生对手术效果更有信心，可更加自信地开展治疗。