博学·笃行丨术业闻道·云课堂第八季《AS患者TAVR围术期管理——需要关注的细节》精彩回顾
严道医声网 2023-12-22 21:26

目前已经充分验证主动脉瓣重度狭窄患者，TAVR是一种行之有效的治疗手段，其效果不劣于外科主动脉瓣置换术（SAVR）。由于微创、恢复期短等治疗优势，TAVR也受到越来越多的关注。随着外科低危适应症获批，可预见主动脉瓣狭窄需行TAVR治疗的患者群体会大幅度增加。而当务之急是提高TAVR的安全性和有效性，这就需要团队做好围术期管理，确保TAVR手术效果，保证患者预后。

术业闻道·云课堂第八季《AS患者TAVR围术期管理——需要关注的细节》从术后用药、脑卒中防治、极简式TAVR以及围术期管理整体策略多个维度综合TAVR患者围术期管理要点，提高患者疗效。

AS患者TAVR围术期管理

——需要关注的细节


 
TAVR围术期的管理大致可分为术前评估、术中操作以及术后患者管理三个内容。准确的术前临床评判患者耐受手术的程度及可能的风险，在条件允许的情况下尽快手术治疗，心功能差的患者建议尽快手术，甚至进行急诊手术；住院期间注意避免感染等其他加重诱因，避免血管活性药物的使用，尤其是正性肌力的药物；完善术前CTA评估至关重要；重症患者行急诊TAVR手术术前未能进行CT评估，建议术前TTE初步评估，术中结合TEE和造影综合评估。术中规范化操作流程，提高团队突发情况的应对能力；结合术后科学用药、全方位患者监测和及时随访。通过规范化、精细化围术期管理，达到提高手术成功率和患者远期生活质量的最终目的。

TAVR术后抗凝抗栓治疗策略


 
抗栓治疗是人工瓣膜置入后预防瓣膜血栓形成及栓塞的重要手段，TAVR术后抗栓治疗必须考虑患者的个体情况，并平衡血栓与出血的风险。结合国内外指南与专家共识：
对于无长期抗凝适应证的患者，TAVR术后推荐长期口服阿司匹林进行抗血小板治疗。血栓风险较高的患者建议采用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物3~6个月（具体时间根据出血及血栓风险调整），此后改为单联抗血小板药物（长期抗血小板治疗）。
血栓风险高的患者，建议采用SAVR术后抗栓方案。另外近些年随着POPular TAVI、GALILEO、ATLANTIS等研究结果提示与SAPT/DAPT相比，非抗血栓治疗策略与NACE风险增加无关，并可能降低出血事件的风险。对于选定的 TAVR 患者，非抗血栓策略可能是 SAPT/DAPT 的可接受替代方案，术后用药“应简尽简“的方案也越来越多的收到临床认可。

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极简式TAVR进展及技术要点


 
医疗器械的不断创新和国内术者经验的积累都证实了TAVR技术日趋成熟，越来越多的中心开始尝试通过简化手术流程提高手术效率。
进行局部麻醉、经皮穿刺股动脉入路、桡动脉作为辅入路、不进行球囊预扩张、左室导丝起搏和早期出院是多数中心采用的极简策略手术方案。目前国际数据证实了极简式TAVR可以和全麻/插管/经食道超声的TAVR等达到同样的效果，死亡率、卒中、PVL，早期和晚期结果基本一致。
考虑中国患者的解剖结构与国外患者差异较大，国内中心在开展简化手术的过程中更需要探索适合中国式极简TAVR。

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TAVR围手术期脑卒中防治策略


 
我国临床经验中真正发生TAVR后脑梗的病人并不多。但对许多患者及家属来说，术后中风是最难以接受的治疗结果，即使是无症状脑卒中，对患者（尤其是年轻患者）预后的影响也无法被忽视。
目前研究认为，脑卒中事件发生与术中操作（球囊扩张等）和患者基础疾病相关。
一方面使用脑保护装置过滤术中操作引起的碎片脱落是目前预防脑卒中的主要方式，尽管该装置的有效性还待进一步研究证明，但对术前已经看到了血栓、赘生物或者其他杂质的高危病人，使用脑保护装置的获益是肯定的；另一方面，抗栓治疗是人工瓣膜置入后预防瓣膜血栓形成的重要手段，TAVR术后抗栓治疗需要结合患者个体情况平衡出血与血栓风险，而缺血及出血事件风险评估方案统一化管理是目前亟待解决的问题。

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TAVR围术期管理策略


 
对于TAVR术者来说，结合患者个体性差异，从术前、术中、术后充分进行科学细致的围术期管理。围手术期及康复的护理是TAVR手术取得成功的重要的组成部分，术前对患者进行多维度的全面评估，包括手术史、用药史、过敏史、实验室检查、影像学检查、重要脏器功能检查，全面了解患者病情及基础情况，明确患者可能存在的风险因素，预测TAVR后可能发生的神经及心血管功能的改变；术中需要明确手术需要的硬件、耗材，做好应急准备，控制感染风险。术后也要监测患者的回复情况。
总得来说，围术期管理需要整个心脏团队协同，注重围术期各个细节，保证患者治疗效果与远期预后。

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术业闻道·云课堂，集众家之所长传授TAVR领域经验，持续关注经导管主动脉瓣介入治疗新理念，助力TAVR技术在国内的普及，推动结构性心脏病学的发展。



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