答网友问｜刘兵：起搏器感染高危人群识别
2016-09-05 17:41
2016年8月15日19:00～20:30，中国医师协会心律学专业委员会网络培训第八讲如期进行，由刘兵教授带来“起搏器感染高危人群识别”精彩讲座。直播当晚，网友互动热烈，刘兵教授选择了有代表性问题进行回答。现将问答整理如下，供各位医生同仁参考。
3.用户[113.200.106.146]：教授您好，老年患者植入起搏器，如何降低感染的风险？
4.用户[113.200.85.140]：刘教授，我们是基层医院的，手术间没有层流，请问为了预防感染，起搏器术后囊袋常规用甲硝唑或者庆大霉素冲洗是否合适？
5.用户[218.82.149.228]：刘教授，不知起搏器植入术前、术中和术后对于抗生素的应用应遵循什么原则？
6.用户[113.200.85.140]：教授您好，要求患者术前洗澡，是否能对感染风险降低有帮助？
7.用户[219.137.119.59]：教授，您好！临时起搏电极放置时间长于2周，之后植入起搏器是否会增加感染风险？
9.用户[211.100.3.16]：病人是过敏体质，怎么办？
10.用户[112.96.164.159]：请问固定电极的袖套是否有可能是致敏源，我们临床有发现在固定电极的袖套位置先发红的，还是说有可能固定时剪的线头剪得长了？
11.用户[223.104.8.148]：您好，在临时起搏器植入后胃大部切除的患者，术后能抗凝吗？
12.用户[112.96.164.159]：刘教授您好，请问如果ICD手术制作囊袋后中止手术，大约在2周后再在同侧该囊袋植入，中间的这段时间如何抗感染处理？
13.用户[58.34.158.247]：ICD导线的故障率很高，遇到电池耗竭更换时，是否主张直接更换ICD导线? 否则是否会发生刚更换脉冲发生器后又因为导线故障重新手术,导致感染机会大大增加？
14.用户[112.17.247.45]：术后两年的ICD在一次放电后囊袋发痒，无红肿等症状，半个月后囊袋鼓胀，红肿，破溃，请问感染和放电有关联吗？两年后的感染考虑是什么原因？
15.用户[218.82.149.228]：刘教授，起搏器囊袋大小是否也会影响感染率？
16.Lawrence(梅州市人民医院)：血肿发生需要清创，原起搏器需要消毒处理吗？
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1.用户[113.200.85.88]：刘教授，请问单腔起搏器术后半年，患者囊袋破溃，起搏器露出，患者80岁，是主动电极植入，是否需要全部拔出？直接徒手拔可以吗？
刘兵教授：这个问题结论明确。原则上来说，对于起搏器感染不外露的患者，如果只是表面红肿，可以经过消炎或伤口处理，得以愈合。但是对于起搏器已经外露的状态，再愈合的机会较小，如果患者的自身条件不是特别差，主张全部拔除。针对这位患者，建议全部拔除。尤其该患者植入的是主动电极，拔除时间相对较短；而且患者术后才半年，拔除相对容易。
对于徒手拔还是借助器械，要考虑患者经济和起搏器植入情况。如果患者经济比较困难，建议先尝试徒手拔，将以前的塑形导丝进行移动，看看有没有可能比较轻易地拔除，如果可以拔除，将为患者节省费用。如果在塑形导丝移动过程中，感觉头端有张力存在，强烈建议放入锁定导丝牵引，避免电极脱位。
2.用户[49.118.251.9]：刘教授，您提到起搏器更换时感染发生率高，您觉得应该注意哪些细节？
2.用户[49.118.251.9]：刘教授，您提到起搏器更换时感染发生率高，您觉得应该注意哪些细节？
刘兵教授：(1)整个手术操作过程尽量简单化，不要太复杂。
(2)团队配合默契，了解每位医生负责哪个环节，对手术过程没有威胁很重要。
(3)临时起搏导线视具体情况应用。对于起搏器完全依赖的病人，如果团队之间配合不够默契，可能需要用到临时起搏导线；如果术者有丰富的临床经验，可以不用临时起搏导线。
(4)注意各个环节的消毒过程。
(5)术前应给予针对葡萄球菌的抗生素。
(6)术前对患者身体状态进行评估。对于更换起搏器的患者，可以选择恰当的时机，等待患者身体状态最佳时进行。起搏器耗竭有一定的时间，如果患者未完全依赖起搏器，刚经过其他手术或身体状况需要调整，建议先出院，然后在身体平稳的状态下进行更换。另外患者的血糖平稳程度、有无伤口感染也要考虑。
3.用户[113.200.106.146]：教授您好，老年患者植入起搏器，如何降低感染的风险？
刘兵教授：年龄的增加只是起搏器感染的一种可能性。有些老人家身体状态和素质特别好，虽然70多岁，每天坚持游泳锻炼，血糖、血压正常，全身脏器功能也非常好。相对来说，这种患者感染的风险较低。
如果一些需要植入起搏器的老年患者有糖尿病、冠脉疾病、血栓等，应结合双联抗血小板和抗凝药物使用。有些患者是在性命危急的情况下植入起搏器，这种时候不能对时机的选择太苛求，只能尽量把患者的状态控制到相对比较稳定的情况。另外，对住院时间较长、没有特别危及生命的患者，建议可以出院缓解，等身体条件控制比较好后再入院安装起搏器，这样也有利于降低起搏器感染风险。
4.用户[113.200.85.140]：刘教授，我们是基层医院的，手术间没有层流，请问为了预防感染，起搏器术后囊袋常规用甲硝唑或者庆大霉素冲洗是否合适？
刘兵教授：囊袋的冲洗对于起搏器感染的预防是没有太大作用的。现在只推荐一种方法：术前三十分钟到两个小时之内使用预防性消炎药；如果手术过程超过三个小时，追加一次消炎药。目前这种方法得到了临床经验和研究的证实。
我认为用甲硝唑或者庆大霉素哪种不重要，也以采用生理盐水，主要目的是将伤口中的纱布线头等进行冲洗，避免异物残留，这对起搏器术后感染可能有一定作用，但是用消炎药冲洗现在是没有证据的。
5.用户[218.82.149.228]：刘教授，不知起搏器植入术前、术中和术后对于抗生素的应用应遵循什么原则？
刘兵教授：术前三十分钟到两小时，使用头孢唑啉预防抗生素；手术过程超过三小时追加一次；如果术后感染严重，可以再用一次。但是不建议长期使用，预防使用抗生素药物不超过24小时。
如果患者术前曾经发生过感染，要不要追加抗生素？如果患者术后患者伤口开始红肿，或者血肿非常厉害，怎么处理？所以原则是参考标准，但需要根据患者的具体情况考虑个体化应用。
6.用户[113.200.85.140]：教授您好，要求患者术前洗澡，是否能对感染风险降低有帮助？
刘兵教授：肯定有帮助。例如我院使用的手术贴膜可以阻挡皮肤上的细菌。局部皮肤的清洁很重要，但应注意不要过度造成皮肤擦痕。另外，术中消毒也非常重要。
7.用户[219.137.119.59]：教授，您好！临时起搏电极放置时间长于2周，之后植入起搏器是否会增加感染风险？
刘兵教授：会增加。通过对术前相关操作危险因素分析发现，术前操作过程越多，起搏器感染风险越高。不仅临时起搏导线，就是深静脉的置管也会增加起搏感染的风险。深静脉置管会增加全身感染的机会，而不是囊袋的局部感染；另外，容易增加起搏器囊袋破溃机率。所以我们强烈建议：不要长期放置临时起搏电极，同时应避免深静脉置管。
8.Doctor Zhang：刘教授，您好，请问如果出现了囊袋血肿，您觉得应该如何处理可以避免感染？
8.Doctor Zhang：刘教授，您好，请问如果出现了囊袋血肿，您觉得应该如何处理可以避免感染？
刘兵教授：囊袋血肿重在预防，但无法完全避免。对出现囊袋血肿导致出血的患者，术中必须充分止血，这是首先要做到的。需要用电刀将ICD与囊袋整个分离，注意查看深层囊袋有没有小的渗血点。对于接受双联抗血小板治疗的患者，有时候不是大的出血口，而是由小的渗血点形成出血，所以要做到术中充分止血。另外，术后建议借鉴外科经验，把纱布揉成团状盖在起搏器表面，然后用弹力绷带压迫止血。但是对于特别瘦的病人，一定要注意不要把起搏器表面的皮肤压破溃，否则会难以愈合。
对于血肿的患者，可以采用“全”或“无”的处理方法：要么观察，要么患者皮肤张力较大已经影响血液供应的情况下，彻底清创。清创完全按照起搏器植入的手术过程在手术室进行，之后进行缝合。不提倡拿针顺着皮肤抽取血肿，因为这种处理方法只能增加感染机会，而且血凝块没法抽出来。
9.用户[211.100.3.16]：病人是过敏体质，怎么办？
刘兵教授：过敏体质的指向很宽泛：患者是对所有的药物过敏？还是对胶带过敏？还是对消毒液过敏？我们遇到过一位患者对碘伏过敏，术后整个消毒区域的皮肤表面红肿，再次换药的时候，我们只用酒精之后红肿逐渐消退。
如果患者对起搏器金属原件过敏，我们建议和产品厂家沟通，提供起搏器同等材质的贴片贴在患者皮肤表面进行测试。一段时间后观察患者的过敏反应。如果过敏程度严重，甚至导致皮肤破溃，那么这类高敏体质患者的起搏器植入就非常困难。如果患者对抗菌素过敏，可以选择患者不过敏的抗菌素在术前使用。
根据患者的过敏程度和过敏源不同，处理方法也不一样。另外，可以求助于皮肤科和免疫科，同时帮助患者进行过敏源筛查和脱敏治疗，以此减少过敏反应。
10.用户[112.96.164.159]：请问固定电极的袖套是否有可能是致敏源，我们临床有发现在固定电极的袖套位置先发红的，还是说有可能固定时剪的线头剪得长了？
刘兵教授：袖套位置发红，有可能是术中分层不清晰导致的。建议在植入过程中先在皮肤上切口，之后穿刺。这样电极完全埋在囊袋里。电极固定后，上面有囊袋层、皮下层和皮肤包绕，袖套不可能游离在表面。如果先穿刺再分囊袋，穿刺导线基本上在皮肤表面，没有和皮缘完全脱离。所以外科医生强烈建议逐层缝合，尤其对起搏器穿刺，电极一定不能固定在皮肤表面，要游离到囊袋口，这更有利于处理线头问题。电极上的袖套建议能用时肯定要用，这样对于电极的保护和固定，都是非常有益的。
11.用户[223.104.8.148]：您好，在临时起搏器植入后胃大部切除的患者，术后能抗凝吗？
刘兵教授：对于胃大部切除等深部位手术，建议如果腿部活动不太方便，应该在术后使用抗凝药物，可以防止深静脉血栓形成。但是对有些手术的患者不主张抗凝，如脊髓手术。因为这类患者术后一旦抗凝，容易出现非常严重的并发症。
应依据手术的表浅程度和止血彻底程度决定是否抗凝。当然进行抗凝对植入临时起搏导线的患者来说更为安全，但是要综合评价患者其他深部脏器的出血问题。另外，如果不抗凝，要加强局部按摩等物理治疗和锻炼，这也是减少深静脉血栓的方法。
12.用户[112.96.164.159]：刘教授您好，请问如果ICD手术制作囊袋后中止手术，大约在2周后再在同侧该囊袋植入，中间的这段时间如何抗感染处理？
刘兵教授：理论上说不需要抗感染处理。因为手术过程是无菌操作，手术提前中止可能是由以下原因造成的：包括患者条件不稳定、植入困难等。在囊袋恢复过程中，只要患者伤口愈合良好，通过观察和血常规等检查发现没有感染迹象，建议中间可以不使用抗菌素进行抗感染处理。
13.用户[58.34.158.247]：ICD导线的故障率很高，遇到电池耗竭更换时，是否主张直接更换ICD导线? 否则是否会发生刚更换脉冲发生器后又因为导线故障重新手术,导致感染机会大大增加？
刘兵教授：ICD导线10年故障率可高达20%，所以ICD导线的更换问题应引起重视。如果导线使用年份过长，一定要在透视状态下评价其完整性，并对感知、阻抗、阈值等进行精确测试。在测试指标满意的情况下，建议可以不更换，毕竟有很高比例的导线完整性仍然很好。还有一些ICD导线起搏和感知出现问题，但是除颤功能良好，建议可以植入一根起搏或感知导线，而不是更换整个ICD导线。
心腔内能够容纳的导线数量有限，建议不要轻易增加。对于植入双腔起搏器的患者，更换一次就放两根导线，一下放入四根。这对患者的血管耐受程度是不利的。因此，ICD导线弃用后，大多建议拔除；如果没有造成恶劣影响可以旷置。植入ICD导线时，建议采用螺旋状主动固定导线，并尽量选择无上腔欠缺的。即便以后要更换，拔除比较容易。
14.用户[112.17.247.45]：术后两年的ICD在一次放电后囊袋发痒，无红肿等症状，半个月后囊袋鼓胀，红肿，破溃，请问感染和放电有关联吗？两年后的感染考虑是什么原因？
刘兵教授：起搏器感染的发生可以分为早期、晚期等，也可能出现多年以后感染发生、更换后再次感染等，时间段分布非常长。感染的因素还是跟患者手术过程相关，具体和放电有没有关系，目前还没有看到相关的研究和文献报道。
15.用户[218.82.149.228]：刘教授，起搏器囊袋大小是否也会影响感染率？
刘兵教授：起搏器的囊袋大小会影响感染率，这是肯定的。如果囊袋制作过小，之后发生血肿，局部血供肯定很差；而且起搏器会在某些角度上产生对皮肤较大的压力，是造成皮肤破溃感染一个非常重要的因素。制作太大，易形成未封闭的“死腔”，也是造成感染的因素。
对于囊袋制作，比较合适的尺寸是将起搏器放到囊袋里不费力，而且起搏器和皮缘相吻合。如果在放入起搏器时要用很大的力量，或者放入后仍有很大空间，说明囊袋制作过小或过大，对感染发生是有影响的。
16.Lawrence(梅州市人民医院)：血肿发生需要清创，原起搏器需要消毒处理吗？
刘兵教授：如果患者只是单纯血肿没有任何感染迹象，术者快速清理血肿并止血，起搏器和电极之间不脱离的情况下，用碘伏的纱布或生理起盐水的纱布整体包绕；清创后，用生理盐水清洗直接放入囊袋。在这过程中，注意千万不要松开电极和起搏器的连接口。