近日，温州医科大学附属第一医院心脏外科王珏教授团队联合麻醉科、手术室、超声科，成功为一位三尖瓣生物瓣二次衰败的高危患者实施经股静脉三尖瓣“瓣中瓣”植入术（TTVIV），本次手术据悉为浙南地区首例。
经导管瓣膜置换术对于外科手术评分高危的患者是一种可选择的替代手术策略。该患者先后接受多瓣膜联合置换手术、三尖瓣生物瓣膜二次置换手术，此次因三尖瓣生物瓣再次衰败而入院，王珏教授团队成功利用瓣中瓣技术将SAPIEN3瓣膜经股静脉入路植入衰败的三尖瓣生物瓣内。手术过程顺利，患者术后临床症状明显改善。
病例简介
63岁老年男性患者，分别于十五年前和五年前在我院两次行“三尖瓣生物瓣膜置换术”，此次再次因三尖瓣生物瓣衰败入院。体循环静脉压显著升高，胸导管破裂，右侧乳糜胸，胸腔内穿刺引流出大量“牛奶样”液体。
术前心超结果：
三尖瓣位人工生物瓣置换术后，生物瓣衰败首先考虑；人工瓣重度狭窄伴重度关闭不全。
三尖瓣位人工生物瓣支架固定于瓣环，与周围组织活动协调，人工瓣叶增厚，回声增粗，开放受限，瓣叶呈圆隆改变，三维超声估测三尖瓣口开放面积约0.9cm²，CW估测跨瓣峰值流速约2.2m/s，平均流速约1.6m/s，最大压差约20mmHg，平均压差约11mmHg，闭合不良，CFI示重度三尖瓣反流。
术前CT评估
手术策略
患者为老年患者，既往曾行多瓣膜联合置换手术，且有再次三尖瓣生物瓣膜置换的手术史，若再次采用外科干预，手术风险大、难度大，且并发症发生率高。经手术团队综合评估，拟采用29mm SAPIEN3瓣膜，在全麻下经股静脉行导管三尖瓣“瓣中瓣”植入术。
手术步骤
2.通过导引钢丝和可调弯输送系统，将29mm SAPIEN3瓣膜送至衰败的原三尖瓣内；
瓣膜释放
4.释放后，经造影和术中食道心超评估，瓣膜位置理想，跨瓣压差得到明显改善，未见返流。瓣膜释放后患者中心静脉压（CVP）直接由术前的22cmH2O下降到了14cmH2O。
术后造影
术后复查心超结果
三尖瓣位人工生物瓣置换术后，瓣膜形态、功能良好。
术后总结
本例患者为严重的三尖瓣生物瓣衰败，由于高风险而无法再次接受外科换瓣手术，而TTVIV手术刚好可以避开体外循环、手术入路需经过粘连的心包腔、对患者心功能影响大等这些传统开胸手术的高风险点。温州医科大学附属第一医院心脏外科王珏教授团队在充分评估患者病情及影像学数据后，决定利用29mm SAPIEN3瓣膜为患者实施TTVIV手术。
面对复杂危急病例，团队做好了充分准备，但手术过程中遇到了介入瓣膜跨瓣后难以完全到位的困难。通过不断调整导引导丝的形态和位置，以及利用SAPIEN 3瓣膜一次扩张成型的特点，最终顺利地在理想位置释放了瓣膜。术中造影及术后心超均提示手术效果良好，患者症状明显改善。
团队介绍
据悉，早在2019年，温州医科大学附属第一医院心脏外科团队就成功完成了一例TMVIV（二尖瓣瓣中瓣植入术），至今每年成功完成的TAVR病例数也相当可观，且几乎无严重并发症发生。王珏教授指出，“一台成功的经导管瓣膜置换术需要充分的术前评估、完善的风险预案、术中操作的轻柔化和精细化，以及对瓣膜的合适选择。这些都是确保手术成功的必要条件。”
团队目前年完成体外循环下心脏手术700余台，介入手术100余台。王珏教授介绍到，瓣膜手术微创化、经导管化是大势所趋，也是心脏外科团队未来发展的重要方向。心脏外科医师在对于心脏结构的认识和手术入路的选择上有特有的优势，在术中出现意外情况时处理方式的选择余地也更大更有效。
未来，温州医科大学附属第一医院心脏外科团队将不断致力于提高诊疗技术、优化手术流程、加快患者术后恢复，争取为更多的心脏瓣膜病患者带来更优质的就医体验和更明显有效的治疗效果。
注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项，详见说明书。
注释:
1. 产品名称：经导管主动脉瓣膜系统。
2. 注册证编号：国械注进20203130291。