健心知著
2023.12.13
第329期
针对三支主要冠状动脉慢性完全闭塞病变首次尝试PCI治疗的新血管造影难度评分
刘健、柏宝辰、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
由于慢性完全闭塞病变（CTO）的形态复杂，使得经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有挑战性。三支主要冠状动脉开通的成功率受临床和血管造影特征的影响可能有所不同。随着新型复杂设备的发展、技术的进步以及新算法的开发，PCI手术的成功率显著提高。然而到目前为止，还没有对未接受CABG的首次尝试CTO-PCI治疗的患者进行专门的研究。
文章介绍
本研究的目的是开发并验证一种针对无CABG病史的首次尝试CTO-PCI治疗患者的左前降支冠状动脉（LAD）、左旋冠状动脉（LCx）和右冠状动脉（RCA）的病变评分系统。本文于2023年10月发表于JACC: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
日本CTO-PCI专家注册中心是一项前瞻性、非随机、多中心的研究。本研究评估了2014年1月至2021年12月期间来自日本CTO-PCI专家注册的10790例首次尝试CTO-PCI的患者，排除了601例既往接受过CABG治疗的患者，38例左主CTO患者，541例侧支CTO患者，1274例支架内CTO患者和1928例再尝试患者，最终入组6408例患者。这些患者随机分配到推导组和验证组。难度评分模型的定义是基于多变量分析得到的beta系数。三支主要冠状动脉的难度评分是通过对每个不成功的因素分配评分来评估，然后累积评分的总和。推导组的CTO患者根据难度评分分为容易、中等、困难、非常困难4组。为了评估辨别能力和重分类能力，我们的难度评分与J-CTO评分进行比较。
研究结果
在6408例CTO患者中，RCA-CTO患者的发病频率最高（47%），其次是LAD-CTO（35%）和LCx-CTO（18%）（图1）。
图1：入组患者流程图
表1总结了三支主要冠状动脉CTO患者的临床特征。三组间基线肾功能、心功能差异无统计学意义。LCx-CTO行PCI术后的住院时间明显缩短。LAD-CTO在CTO入口处分支较多，SYNTAX评分也更高。LCx-CTO通常远端着陆区不理想，远端真腔模糊，钙化较少，CTO长度较短。RCA-CTO的CTO长度更长，弯曲度更大，J-CTO得分更高。三组间钝型CTO比例差异无统计学意义。
表1：三支主要冠状动脉CTO特征的比较
研究者将4270名CTO患者随机分配到推导组，其余2138名CTO患者随机分配到验证组（表2）。推导组和验证组在患者和病变特征方面没有显著差异。
表2：推导组和验证组的临床和病变相关特征
基于beta系数，我们为每个相关因素分配一个整数评分，以制定临床预测规则。将适用的评分值相加得到总难度评分，将推导组中的患者根据难度评分分为4组。推导组和验证组的技术成功率均随难度分数的增加而降低（图2）。
图2：CTO病变按难度评分分类与技术成功率的关系
对LAD-CTO患者进行多变量logistic分析，结果显示远端着陆区不理想、CTO入口存在分支、病变长度、钙化和弯曲与手术失败显著相关。采用NRI分析检验新难度评分对技术成功的准确性，对LAD-CTO的技术成功具有良好的预测价值，相当于J-CTO评分。同样，在LCx-CTO患者中，对推导组的多变量logistic分析显示，远端着陆区、病变长度、钙化和弯曲度不足与手术失败显著相关。NRI分析表明，LCx-CTO对技术成功的预测价值非常好，相当于J-CTO。在RCA-CTO患者中，通过多变量logistic分析，病变长度、钙化、弯曲和远端真腔模糊与手术失败显著相关。NRI分析显示，RCA-CTO对技术成功的预测价值显著，优于J-CTO评分（P＜0.0001）（表3）。
表3：三支主要冠状动脉PCI手术失败的预测
据观察，在三支主要冠状动脉的CTO病变中，导致手术不成功的因素有所不同。LAD-CTO经常在CTO入口有分支，需要使用IVUS确认，在3组中手术成功率最高。虽然LCx-CTO的J-CTO评分最低，但在三组中手术成功率最低，可能是由于心外膜通道是逆行入路的主要途径。RCA-CTO的特点是病变更长、更曲折，往往需要逆行入路，导致手术时间更长，远端真腔的清晰显影是PCI成功的重要因素。中央插图描述了基于失败PCI预测因素的三支主要冠状动脉CTO中最困难病例的典型模式（中央插图）。
中央插图：CTO-PCI手术中新的血管造影难度评分
结 论
这项大规模的CTO-PCI研究显示，在三支主要冠状动脉中，CTO病变的临床和血管造影特征存在显著差异。临床和血管造影的差异可能解释了三支主要冠状动脉中CTO病变成功率的差异。本研究的新难度评分与J-CTO评分在预测失败CTO-PCI时评分相当，具有优越的鉴别能力。
点评
本研究通过使用新型病变评分系统进一步改进CTO-PCI患者的治疗，将为三支主要冠状动脉CTO-PCI治疗提供有价值的指南。这是第一个排除既往有CABG病史CTO患者、支架内CTO患者和再尝试病例的系统研究。然而，本研究有一些局限性。首先，本研究是一个基于日本专家的注册表，每个手术都取决于专家所做出的个人决定。因此，在案例选择、导丝选择和手术实践中可能存在偏见，手术人员之间的经验和技能的差异可能会潜在地影响结果。此外，本研究结果是由日本的专家医生得出和验证的，对其他国家或经验不足的医生的应用可能有限。