西京结构故事会｜精准评估冲破藩篱——小瓣环冠脉风险生物瓣瓣中瓣TAVR一例

李兰兰刘洋 2023-12-12 21:28

2023年12月（总第17期）

经导管主动脉瓣瓣中瓣（VinV）手术已经成为治疗主动脉瓣生物瓣衰败的常用技术，相比传统再次开胸瓣膜置换手术，明显减小创伤和手术风险，是此类疾病治疗的革命性技术手段，也促进了临床上首次主动脉瓣置换手术中生物瓣选择比例的提升及生物瓣选择的年轻化。

但随着瓣中瓣技术临床应用推广，这项技术一些特有的问题也逐渐引起术者的重视，如由于原有生物瓣限制导致植入瓣中瓣后跨瓣压差过大问题，瓣中瓣植入后冠脉开口阻塞问题，瓣中瓣植入后未来再次瓣膜衰败出现后的三次干预策略问题等。

由于外科生物瓣固有瓣架相对较大和downsize选瓣的问题，瓣中瓣手术时大多数只能选择较小型号的TAVR瓣膜，因此术后PPM的现象多见，往往术后压差偏大。VIVID注册研究也发现外科生物瓣VinV手术的冠脉阻塞风险（2.3%）远高于常规TAVR手术（0.66%）。因此如何在瓣中瓣手术中避免这些问题影响患者预后是临床上开展这项技术的关键。本次故事会为大家分享1例小瓣环合并冠脉风险较高的瓣中瓣病例，期待各位老师共同探讨。

基本信息

倪某某，女，73岁；主诉：心脏瓣膜术后5年，间歇性胸闷、气短3月；

现病史：患者多年前行 “左房血栓清除+二尖瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成形术”。3月前劳累后出现胸闷、气短等症状，伴双下肢水肿。无腹胀、腹痛、咳嗽、咳痰、黑便。就诊于外院行对症治疗后症状有所好转。此后于家中自服药物治疗（具体不详），症状间断发作。

术前超声检查

EF 58%，主动脉瓣上湍流：Vmax436cm/s、PGmax76mmHg、PGmean43mmHg，瓣下反流：容积8.0ml。

初步诊断

主动脉瓣生物瓣置换状态；二尖瓣生物瓣置换状态；三尖瓣成形术后；主动脉瓣生物瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣关闭不全；二尖瓣关闭不全；肺动脉高压；心功能IV级（NYHA分级）。

术前3D数字模型

术前CT测量

生物瓣环径：18.5mm；左室流出道：21.8mm

SOV：29.5mm STJ：27.5mm

外科生物瓣瓣架顶端内径16.2mm，瓣架高14.9mm

模拟植入23mmVenusA后瓣架距离冠脉开口分别为5.8mm、4.1mm，瓣架距STJ的最大距离6.5mm,最小距离2.0mm

左冠开口高6.9mm，右冠开口高7.4mm

瓣环与水平面夹角37.8°，左心室大小69.5*26.4mm

主动脉瓣环到二尖瓣环距离7.0mm

下肢血管内径>6.4mm，无严重迂曲，入路解剖条件可

手术策略

外科生物瓣衰败术后，瓣叶增厚，外科生物瓣环径18.5mm，LVOT21.4mm，术中考虑不进行球囊预扩，植入L23瓣膜，22号高压球囊后扩争取扩断；

冠脉开口低，SOV矮小，STJ平面可见外科生物瓣架，可选择收腰显著的的自膨式瓣膜VenusA降低冠脉阻塞风险，在释放2/3后检查冠脉情况；

升主动脉轻度扩张，心室腔较小，心肌肥厚，非横位心；

二尖瓣距主瓣距离7.0mm，瓣膜植入不宜过深；

右股动脉直径最细处6.3mm，左股最细处直径6.7mm，走形自然，考虑右股做主入路，主动脉弓角度圆润。

术中操作

主动脉根部造影

输送器过弓

两瓣架底平齐定位胶囊腔，减小跳窦风险或释放偏深造成瓣周漏的可能

瓣膜释放到2/3处造影，无瓣周漏、冠脉血流正常

受生物瓣架限制，自膨瓣植入后贴合不佳，应用22mm高压球囊充分后扩，瓣环扩断

高压球囊扩张前后瓣架贴合明显改善，瓣膜内径明显增大

术后造影显示，双冠血流正常，无瓣周漏无反流

术后CT影像MIP视图

术后3D数字模型

小结

1.外科生物瓣衰败的患者，二次开胸风险偏大，采用瓣中瓣已成为首先考虑的治疗选择，但应关注瓣中瓣技术的固有问题，术前精准测量评估，制定手术预案;

2.瓣中瓣手术的TAVR瓣膜选择，应注意球扩瓣和自膨瓣的瓣膜设计特点。由于自膨瓣环上瓣的设计，术后压差可能由于球扩瓣，这一点在以往研究中已有明确报道。结合此例患者，原生物瓣内径较小，主动脉根部结构较小的情况下可选择特有收腰设计的自膨瓣，能够相对有效增加瓣口面积，增加冠脉血流的灌注空间;

3.部分外科生物瓣可在高压球囊下将瓣架打断，可应用该方式提高介入瓣与外科生物瓣的贴合程度，增加瓣膜开口面积，术前应关注外科生物瓣种类，做好预案;

4.TAVR-VinV术前CTA影像评估与常规TAVR分析存在差异，尤其在冠脉阻塞及介入瓣选择方面的考量需要更为关注。对于此类特殊病例可通过术前3D打印实物模型进行术前模拟精准测量，有助于并发症预测和手术策略制定。

参考文献：

[1] Tomii, Daijiro., Okuno, Taishi., Lanz, Jonas., et al. Valve-in-valve TAVI and risk of coronary obstruction: Validation of the VIVID classification. Journal of cardiovascular computed tomography, 2023.

[2] Ribeiro HB., Rodés-Cabau J, Blanke P, et al. Incidence, predictors, and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: insights from the VIVID registry. European heart journal, 2018, 39(8):687-695.

[3] Tzimas, Georgios., Akodad, Mariama., Meier, David., et al. Predicted vs Observed Valve to Coronary Distance in Valve-in-Valve TAVR: A Computed Tomography Study. JACC. Cardiovascular interventions, 2023.

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