近日，江苏省苏北人民医院心内科何胜虎主任，纪军主任，徐冰主任，联合导管室，麻醉科，放射科，超声科，护理部等多学科团队应用TaurusElite为一79岁重度主动脉瓣反流老年女性患者完成经导管主动脉瓣置换术(TAVR)，为老年重症瓣膜病患者带来福音。
病人患重度主动脉瓣返流，肾动脉平面以下腹主动脉瘤，瘤颈段迂曲，心脏的横位角度为66度，并且心脏大幅度转位。患者胸闷气喘加重一周，力求诊治，慕名来苏北人民医院。该患者由于病情危重，传统的开胸手术创伤及风险较大，多学科专家团队会诊讨论后，最终决定为其行TAVR手术。患者术后即刻超声显示无明显瓣周漏，瓣膜形态良好，血流动力学得到明显改善，患者远期生活质量将进一步提高。
周达新教授寄语
复旦大学附属中山医院
与国外不同，中国主动脉瓣反流患者多于主动脉瓣狭窄患者，国内外专家共识一致建议主动脉瓣反流患者需要尽早治疗，传统的SAVR手术并不能满足所有中国AR患者的治疗需求，针对SAVR高风险的患者，心内科临床医生缺乏有效的介入治疗手段。最近的一到两年，国内多家心血管内科学科带头人针对单纯主动脉瓣反流患者的TAVR治疗做了很多尝试，随着经验的总结，共同探讨整理了《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》。专家共识中对于经股动脉入路TAVR治疗主动脉瓣反流患者选择形成了专家意见。随着共识的发布，越来越多医院团队尝试使用自膨瓣治疗单纯主动脉瓣反流，解决患者临床治疗的需求。针对TAVR的手术，目前临床医生的使用经验更多是在主动脉瓣狭窄的病例中积累的，而在AR TAVR的手术治疗中，有很多需要术者提高关注度的经验技巧，成功的病例展示是相互借鉴学习积累经验的有效途径，也希望更多临床工作者展示个人成功经验！
患者基本信息
患者女性，79岁，胸闷气喘加重一周，既往“脑梗死”病史，外院CT示支气管炎肺气肿，心脏增大；心电图示：窦性心律，左前分支阻带，Ⅰ度AVB，左心室肥大；NT-ProBNP 11068pg/ml，D-二聚体1.67ug/ml，吸氧、利尿等治疗，症状无缓解。我院急诊拟“心功能不全“收住心内科
入院查体：神志清，血压：146/75mmHg，听诊两肺呼吸音低，心前区未见异常隆起，无震颤，心浊音界扩大，心率78次/分，主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音，双下肢无浮肿
超声心动图：LVd 67mm，LA43mm，LVEF 39%；主动脉瓣重度返流；二瓣中度返流；三尖瓣轻-中度返流；中度肺动脉高压（51mmHg）
患者重度主动脉瓣关闭不全诊断明确，心力衰竭，结合患者病情及自身意愿拒绝外科手术，与患者及家属充分沟通，告知相关风险及注意事项后，决定为患者实施经导管主动脉瓣置换术
术前CT评估
收缩期主动脉瓣环、LVOT结构测量；
收缩期瓣环周长径25.5mm，左室流出道整体呈敞口型，左室流出道小于28mm的长度为4mm；
舒张期主动脉瓣环、LVOT结构测量；
舒张期瓣环周长径25.0mm，左室流出道整体呈敞口型，左室流出道小于28mm长度3mm；
瓣上结构测量；
瓦氏窦、窦管交界内径可，升主动脉扩张；
冠脉测量；
左心室与横位心角度测量；
左室内径较大，由于心脏转位严重导致心尖部位无法查看；
66°极重度横位心；
主动脉弓测量；
主动脉弓距、弓角可，
肾动脉平面以下腹主动脉瘤，瘤颈段迂曲，瘤样膨出最大处直径32mm折角处直径16mm；
双侧入路血管走形良好，肾动脉平面以下腹主动脉瘤，瘤颈段迂曲，腹主动脉内径可。
病例难点
1、相对迂曲的入路条件，增加输送器操控难度和并发症风险，需要轻柔缓慢操作，必要时配合Snare的使用。
2、PAR病例锚定力相对不足，临时起搏器放置稳定确保起搏节奏与瓣膜释放相协调。
3、重度横位心需要注意导丝的塑形与Snare的使用。
4、快速释放:在开花锚定前可以缓慢释放给瓣膜深度调整留下时间，一旦开花锚定后要快速释放直到可回收限制位置，缩短辨膜受力下移的时间。
5、回收调整:完全回收优点是对血流动力学影响小，缺点是重头再来；而部分回收优点是容易调整，缺点是对血流影响较大。
手术策略
不进行球囊预扩，预装沛嘉TaurusElite AV31瓣膜，释放高度零位左右释放。
手术影像
主动脉根部造影
输送器过弓
初始定位
释放至工作位
释放至工作位并回收
第二次释放至工作位
最终释放
输送器撤出
血管造影
术者点评
苏北人民医院心内科何胜虎主任表示：
TAVR手术已经在苏北人民医院已经开展七年了，是一项非常成熟的术式。关于TAVR治疗纯AR的临床课题，一直以来都是全球心血管医生所困扰的难题。尽管来说目前我们临床上唯一所拥有on-label的TAVR瓣膜是采用经心尖路径的，但在实际的临床实践中经心尖入路存在一定的局限性，对患者心功能有要求，手术创伤大，恢复慢。对于单纯主动脉瓣反流病例而言，在选择好解剖结构的前提下，还是可以安全有效的应用自膨胀瓣膜去精准地治疗纯AR病例。
对于这个病例，患者入路非常迂曲对输送器的柔顺性和推送性有着非常大的考验，同时PAR的病例对于瓣膜整体径向力的分布和设计，原生瓣环可提供的Oversize率以及术者操控系统时释放的节奏都有着非常大的考验。
在整个手术过程中每一步都非常不容易，分享下在难度较高的操作的个人体会：
对于PAR来说，我们可以采用STABLE原则作为指导原则
System considerations 系统考量
PAR的病例瓣膜的锚定一直是一个难题，所以在释放时尽可能快速锚定，利用Taurus瓣膜小锥角形态小锥角形态可快速稳定贴靠，快速形成桶状结构贴壁锚定优化力学设计兼顾顺应性、径向支撑力，工作位瓣膜基本已经展开，供锚定区的有效支撑。同时输送器要操作性要好，方便去调同轴性，进而稳定的释放，选择更柔软的花冠保持瓣膜稳定，无张力脱钩。
Tube-管状解剖结构（主动脉瓣纤维骨架）
这个病例就充分利用主动脉瓣环的纤维环与纤维三角结构，其次利用患者瓣叶的增厚，作为第二锚定点，增加锚定力。由于该患者LVOT是敞口型，如果能结合LVOT形成一定的管状解剖结构，可以进一步增加PAR瓣膜的锚定力。
Axial & Anchor-调整同轴，稳定锚定
由于本例患者存在横位心的情况，保证同轴性是释放稳定的关键，术中保证瓣膜系统“输送状态”，及缓慢跨瓣，提前进行定位，优化同轴性释放过程，配合起搏，控制瓣膜系统与导丝间张力，达到稳定锚定的效果
Blood pressure-血压控制
AR患者TAVR术中，起搏策略十分重要：术中可根据监护仪上波形明确1：1起搏。
起搏策略：初始定位释放起搏至180bpm左右，血压控制在~60mmHg，工作位可根据血压，选择是否进行低频起搏（避免血压过高，影响瓣膜稳定）
若满足Taurus-形态学评估，重新起搏，降低血压，缓慢脱钩释放，释放后逐级降低起搏频率，控制血压在120mmHg左右，临时起搏器保留24h以上
Landing Zone-着陆区形态
本例患者前两次释放至工作位后，瓣膜形态没有被压缩至桶形，锚定力不足，在第三次释放后能明显看到瓣架底端微内收，受力均衡，锚定力良好。所以在PAR的病例中要精准评估瓣膜着陆区形态
Esophagus-食道辅助
最终利用超声辅助定位、评估，多模态影像协同，评估瓣膜的位置与稳定性。