2016年08月13日，中国心脏大会（CHC 2016）心律失常论坛上 ， 来自国内外的专家分享了自己在心律失常治疗新技术方面的体会和心得，受到了参会医生的一致好评。今天为大家带来的是中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授的《解除应用华法林抗凝的困惑》，敬请关注。

 

中国医学科学院阜外医院 杨艳敏教授

抗凝治疗一直是房颤患者治疗的重中之重，而华法林占据着无可取代的地位，但如何正确使用华法林始终困扰着大家。在房颤抗凝治疗专场，中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授就如何用好华法林进行了深入分析。

杨教授指出，要谈华法林的合理应用，首先要了解华法林的作用机制，华法林主要通过抑制环氧型维生素k还原酶和维生素k还原酶进而抑制凝血因子II、VII、IX、X的活化而发挥抗凝作用。但需要现存的凝血因子代谢后才能发挥作用，因此起效延迟。华法林也会导致高凝状态，主要是对体内抗凝因子蛋白C/蛋白S的抑制。此外，需要注意影响华法林剂量差异的因素，主要是遗传和环境因素。遗传因素包括华法林相关药物基因多态性—VKORC1和CYP2C9，华法林先天抵抗和凝血因子基因突变。环境因素主要是其他药物或食物通过对华法林代谢酶CYP2C9的影响，加强或减弱华法林的作用。

中国专家共识建议中国人的初始剂量为1-3mg，不建议给负荷剂量。当不需要迅速抗凝时，可以从小剂量开始逐渐调整，通常在2-4周达到目标范围。而门诊患者或老年和具有出血风险的患者初始剂量应适当降低。INR波动需关注合并用药、饮食、机体状态变化及华法林服药的依从性等，增减剂量应为原剂量的5%-20%。INR达标不代表按照此剂量维持，INR不达标不等于需要华法林加量，所以应等待时日观察后进行调整。

在INR监测频率和达标方面要保证每周85%的INR处于目标范围内，TTR决定了抗凝疗效及出血并发症。INR监测频率也受到多方面的影响，如患者依从性、健康状况变化或饮食变化等，越不稳定越应检测频繁。随机对照试验发现每隔4周、6周和12周进行检测，血栓栓塞和出血并无明显差别。ACCP9建议住院患者每日监测，门诊患者数天一次，直至INR至少连续两次达标。INR稳定的患者可4-6周监测一次，非常稳定的患者可12周监测一次。

研究发现房颤患者开始华法林治疗的前30天，缺血性卒中增加71%，30天后卒中风险下降50%-60%。目前建议血栓疾病急性期治疗和蛋白C/蛋白S先天缺乏的患者还是需要进行桥接治疗。对栓塞事件的一级预防是否需要桥接治疗尚不清楚。

最后，杨教授从机制、基因检测、剂量调整、INR检测、初始高凝状态和INR升高及出血处理等华法林应用相关问题进行了总结，为临床上华法林的正确应用提供了清晰的思路和正确的方法。