心脏再同步治疗（CRT）是治疗慢性心力衰竭的一种重要方法，能有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率，但临床中有接近30%的患者对CRT无应答，如何提高CRT反应率，是当前心衰器械治疗热点话题。武汉亚洲心脏病医院作为心血管专科医院，不断探索CRT治疗优化的途径，严道医声网有幸邀请到武汉亚洲心脏病医院心律失常病区高级病区主任韩宏伟教授分享亚心医院在CRT治疗过程中的心得和经验。

严道医声网:心脏再同步化治疗（CRT）是处理心脏不同步非常有效的方法，虽然临床应用已经20多年，但仍有约30%的患者对CRT无应答。能否请您介绍一下导致无应答的主要原因？

韩宏伟教授：导致无应答的原因很多，根据我们的临床经验，认为有这样几个方面的主要原因。

一是临床适应证的选择是否准确。例如病人的原发疾病，不是左束支传导阻滞，虽然QRS波形宽，但是完全性右束支阻滞。这就可能导致无反应。或者是QRS波形宽，但不是典型的完全性左束支阻滞。

二是和病人的原发病有一定的关系。例如病人的原发病，有些是缺血性心肌病，有些病人是扩张型心肌病。如果是缺血性心肌病，病人有过心肌梗死，而电极植入位置正好在梗死部位，也会影响它的疗效。

三是手术植入时的部位选择不当。如果电极植入的部位在左室心尖部，效果就不好。现在已经有循证医学证据显示，左室电极植入的部位，最好在左室的侧静脉，或者后侧静脉，要避免植入在左室心尖部。如果不是按这个做的，也可能造成临床效果不好。

四是与病人的基础病情相关。如果适应证选择合适，左室电极植入也是合适的位置，但却无反应，就可能和基础心律失常有关系。有快室率房颤、频发室性早搏等心律失常，会导致双心室同步起搏比例不足而影响疗效。

五是与程控参数的设置有关，如A-V间期或V-V间期不合理。

严道医声网:由于患者间的冠状静脉窦（CS）解剖结构和A-V间期优化有显著差异，因此，最佳左心室起搏部位各异。对于提高CRT器械治疗反应率，您在最佳左心室起搏部位的选择方面有哪些经验可以分享？

韩宏伟教授：从我们的经验看，更多的还是要遵循循证医学的证据，而不能光凭感觉和印象。

循证医学的证据提出，植入部位一定要避免左室心尖部。位置放的过深，靠近心尖部，效果肯定是不好的。再就是选择靶血管，如果有几个靶血管可以选择，要尽量选择侧静脉，或后侧静脉。在这些部位植入双室起搏，达到的效果就比较好。现在，有一些中心通过电生理检查和超声进行判断，把起搏位点放在左室激动最延迟的部位，这样起搏的效果可能比较好。但在实际操作中，左室电极植入到激动最延迟的部位，还是比较困难的。有时候，我们会发现，左室最延迟的部位没有靶血管，有靶血管时电极又到不了位，到位了固定不住，能固定住的膈神经刺激很严重，病人不能耐受不能长期使用。所以，更多的情况下，我们还是要依照指南，选择合适的靶血管。

严道医声网: “工欲善其事，必先利其器”。近年来，CRT植入器械也取得了很多新的进展。从临床实践看，您认为哪些器械改进对提高CRT器械治疗反应率的影响较大？此外，武汉亚心医院在CRT新技术应用方面有哪些进展可以分享？

韩宏伟教授：最近这几年器械改进了很多，也使得左室电极植入的成功率大大提高。在这方面最突出的，我认为就是左室四级电极。四级电极给我们医生提供了非常大的便利。

左室电极植入，对医生来说，有两个最大的苦恼。一是植入到病人的靶血管后固定不住，容易脱位。因为要避开心尖部，有时电极送的就会偏浅一些，脱位的风险也就会加大；二是电极放置部位虽然理想，但一起搏就出现膈神经刺激，病人不能耐受。使用传统的电极，为了避开膈神经刺激的位置，选择的余地非常小。有了四级电极后，这两个方面的问题都迎刃而解了。手术时可以送得很深，但选用电极的第二、三或四极起搏，就可以兼顾起搏电极的稳定性和最佳起搏部位。此外，与其它公司的电极相比，美敦力公司的四级电极中间两极非常近，头端可以起到固定作用，并选取后端的环状电极来进行起搏。平常不用它起搏，用后面的电极起搏，它就离开心尖部了，更靠近我们想要的起搏部位。另外，它的间距很小，可以减少对膈神经的影响。美敦力公司最新推出的四级电极有16个起搏向量，选择余地非常大，可以解决很多临床中的实际问题。采用四级电极，一方面提高了手术成功率，避免了脱位率，减少了膈神经刺激，另一方面对提高CRT反应率也有帮助。

在器械方面另一个重要的进步就是起搏器的工作方式的改进。例如三腔起搏器、三腔除颤器方式的调整。美敦力公司有一种AdaptiveCRT，是自适应性的左室起搏工作模式。这样，如果病人是左束支传导阻滞，右束支是正常的，它的右室电极就不启动，只在右束支传递到右心室时去起搏左心室。按照算法，它还可以经常自动进行调节。国外的报道认为，这样的改进也可以提高CRT的反应率。

除了在CRT术中应用新技术新器械外，我们亚心医院还有几项心得体会与大家分享。

一是，我们在手术前，通常要给病人做一个冠状静脉CT，了解冠状窦窦口和冠状静脉的主要分支的情况，这样，在手术之前，我们就会对病人的靶血管有一个初步的了解，做到心中有数。

二是，现在只要是病情相对重的病人，我们都会在全麻的状态下做三腔起搏器，可以让病人稳定地度过手术关。在这方面，介入医师与麻醉科密切配合很重要。原来我们在局麻的情况下做手术，曾多次遇到过病人不能耐受而中止手术的情况。在全麻状态下，病人的呼吸由呼吸机来掌管，全身状况由麻醉师监控，所以在整个手术过程中，介入医生就可以不用需要担心上述的事情，病人也不会因焦虑、紧张、急性心衰发作而终止手术。

三是我们和外科配合比较密切。过去，如果植入不成功就只能放弃。现在，在外科医生的密切配合下，左室电极植入不成功的患者可以进行心外膜的左室电极起搏。与其他医院相比，我们心外膜左室电极起搏应用的要多一些，现在感觉总体效果还不错。