健心知著
2023.12.06
第327期
AMI患者非罪犯血管PCI后的QFR评估及预后：FFR指导的非罪犯血管的选择性PCI策略在降低MACE风险方面更优
刘健、何洁清、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
采用血管造影指导或血流储备分数（FFR）指导的完全血运重建策略可改善急性心肌梗死（AMI）合并多支血管病变患者的临床预后。血管造影指导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是否会导致非梗死相关动脉（非IRA）不必要的PCI，及其远期预后尚不清楚。
文章介绍
本研究使用定量血流比（QFR）重新分析了FRAMEAMI试验人群，旨在根据QFR来评估非IRA PCI术后的临床结局。本文于2023年11月发表于JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。
研究方法
在本研究中，研究者对FRAME-AMI（FFR指导下与血管造影指导下多支血管病变AMI治疗策略）试验中入选的AMI患者的非IRA病变进行了事后QFR分析，该试验将562名患者随机分配到FFR指导的PCI组中（FFR≤0.80）或血管造影指导的PCI组中（直径狭窄>50%）。将患者按非IRA QFR值分为QFR≤0.80组和QFR>0.80组。主要结局为主要不良心脏事件（MACE），包括心原性死亡、心肌梗死和再次血运重建。
研究结果
FRAME-AMI试验中共有443名患者（552处病变）符合QFR分析条件。在血管造影指导PCI组的209名患者中，30.0%（n=60）接受了非IRA PCI，尽管非IRA的QFR>0.80。相反，在FFR指导PCI组的209名患者中，只有2.7%（n=4）的非IRA患者QFR>0.80。在中位随访3.5年时，尽管QFR>0.80，非IRA PCI患者的MACE发生率显著高于非IRA病变的延迟PCI患者（12.9%vs 3.1%；HR:4.13；95%CI:1.10-15.57；P=0.036）。尽管QFR>0.80，非IRA PCI发生非IRA MACE事件发生风险显著高于非IRA病变的延迟PCI患者（12.9%vs 2.1%；HR:5.44；95%CI:1.13-26.19；P=0.035）
图1：FRAME-AMI试验QFR子研究的研究流程
图2：非IRA患者的QFR与直径狭窄和FFR显著相关
图3：不同组间QFR值的分布：造影指导PCI组中，31.6%为非IRA病变，且QFR＞0.80。在200例冠脉造影狭窄＞50%而行非IRA PCI的患者中，30%的患者QFR＞0.80。FFR指导PCI组中，35.5%为非IRA病变，且QFR＞0.80。根据术前FFR指导行IRA PCI的患者中，仅2.7%的患者QFR＞0.80。
表2：非梗死相关动脉治疗的血管造影和手术特征
表3：非梗死相关动脉的定量冠状动脉造影和侵入性生理学数据的病变水平分析
表4：不同组间的临床结局：非IRA延迟PCI组MACEs发生率为3.1 %，高QFR非IRA PCI组MACEs发生率为12.9 %，低QFR非IRA PCI组MACEs发生率为14.5 %（P=0.036）。
图5：非糖尿病患者的主要终点和次要终点的Kaplan-Meier曲线
中心图解：本研究使用FRAME - AMI试验数据，根据QFR值评估非IRA PCI的预后影响，其中使用FFR指导的非IRA病变的选择性PCI策略在降低死亡、MI或再次血运重建的复合风险方面优于基于非IRA血管造影直径狭窄的常规PCI策略
结 论
在合并多支血管病变的AMI患者中，对于QFR>0.80的非IRA病变，三分之一的血管造影指导PCI是不必要的。尽管QFR很高，但与延迟的非IRA PCI相比，非IRA经皮冠状动脉介入治疗不能减少未来的事件。这些发现支持了在合并多支血管病变的AMI患者中，由FFR指导的选择性非IRA PCI而不是常规血管造影指导的PCI具有潜在益处。
点评
在该研究中，患有多支血管病变的AMI患者中，30.0%血管造影指导的PCI为QFR>0.80非IRA的不必要PCI，与非IRA病变延迟PCI相比，MACE风险显著增加。目前的结果支持对AMI合并多支血管病变患者的非IRA病变使用FFR指导的治疗决定。
但该研究也有一些局限性，首先，一些患者因冠状动脉造影图像质量不佳而被排除在外。其次，QFR显示功能性狭窄不明显的非IRA病变可能存在易损斑块，这可能导致未来的不良事件。然而，血管内成像研究在本试验中不是强制性的；因此，我们无法完全评估非IRA病变中易损斑块的临床影响。第三，在高QFR但非IRA PCI组与低QFR和非IRA组之间，每位患者使用的平均支架数量和支架总长度存在显著差异。第四，由于FRAME-AMI试验仅纳入了直径狭窄>50%的非IRA病变患者，因此结果不能代表直径狭窄<50 %，但FFR ≤ 0.80的非IRA病变。