近日，郑州大学第一附属医院冯德广教授带领团队成功应用SAPIEN 3瓣膜相继为两名二尖瓣人工瓣膜衰败患者完成二尖瓣瓣中瓣置换术（MVIV）。人工生物瓣衰败的患者通常年龄较大，身体状况较差，无法承受手术创伤较大的外科开胸手术。而MVIV作为一种新型的手术方式，具有微创、灵活、效果稳定等优势，为二尖瓣人工瓣衰败患者提供了新的治疗选择。
病例回顾
病例一
患者为72岁女性。
主诉：胸闷1周，加重2天。
现病史：1周前患者无明显诱因出现胸闷、气喘等症状，伴脸部水肿，无恶心、呕吐等症状。
彩超（外院）示：二尖瓣生物瓣置换术后，生物瓣衰败、二尖瓣生物瓣狭窄伴关闭不全（中度）、左房大、左室舒张功能减低；左侧甲状腺囊肿、右侧甲状腺实性结节、双侧颈内动脉斑块形成、左肾体积稍小。2天前胸闷伴气喘加重，今为求进一步诊治，急诊以“1.二尖瓣衰败；2.心力衰竭”收入院。
既往史：12年前于外院行二尖瓣生物瓣置换术，40年前于当地医院行阑尾切除术，脑梗14年余，伴有后遗症（右半身偏瘫、言语不利）。
超声所见：2D及M型特征，
1.左房增大，余房室内径及大动脉根部径在正常范围。
2.左室壁厚度及搏动幅度在正常范围，节律不整。
3.二尖瓣位为人工生物瓣强回声，瓣架固定良好，瓣叶回声增强、增厚，开放受限。人工瓣叶可及回声连续性中断，约3mm，余瓣膜形态、回声、运动正常。
4.房室间隔连续性完整。
CDFI：1.房室水平及大动脉水平无分流。2.二尖瓣口：A峰消失。舒张期人工二尖瓣瓣口前向峰值流速约2.8m/s，峰值压差31mmHg，平均压差10mmHg，收缩期瓣口可及少-中等量偏心性反流信号，反流面积约4.1cm²，反流束缩流颈宽约4mm，未见明显瓣周漏；三尖瓣口可见少量反流信号，峰值流速2.8m/s，估测肺动脉收缩压约37mmHg（右房压按5mmHg计算）；余瓣口未见异常反流信号。
超声提示：二尖瓣置换术后；人工二尖瓣前向流速增快（考虑再狭窄）并中度关闭不全、未见明显瓣周漏；肺动脉收缩压轻度增高；三尖瓣轻度关闭不全；左房增大；心律失常。
CT分析
无流出道阻挡风险，解剖结构系统可及，推荐23mm SAPIEN 3。
手术过程
考虑到患者既往有经房间隔切开植入二尖瓣人工瓣膜的病史，房间隔瘢痕严重会增加穿刺风险。再次行MVIV手术时，团队最初尝试使用房间隔穿刺鞘，但仅穿刺针能顺利通过房间隔，而穿刺鞘却无法通过。
然而，团队并未放弃，随即想到了利用冠脉介入时常用的导丝和球囊。通过房间隔穿刺针进入左房，并用2mm球囊扩张房间隔穿刺口。随后逐步扩大至4mm、6mm、8mm乃至14mm球囊，最终成功扩大了房间隔，使得房间隔穿刺鞘得以通过右房房间隔。
14mm球囊行房间隔扩张
随后，二尖瓣瓣环定位，接着进行跨瓣、过导丝的整个过程比较顺利，患者术中状态平稳，未出现心律失常、血压低或心率过快等情况。
术后造影无反流平均压差3mmHg
病例二
患者为72岁女性。
主诉：间断乏力10年余，再发加重1天
现病史：10年前无明显诱因出现乏力，活动后明显。至当地查冠脉造影示：冠脉血管轻度狭窄，心脏彩超示瓣膜病变，心电图示房颤（具体不详），考虑诊断“冠心病”。
2年前出现活动后乏力、心悸，休息数小时后症状缓解，症状间断发作，多发于活动后。1天前症状加重，为进一步治疗，急诊以“1.心律失常，阵发性心房颤动，射频消融术后，三度房室传导阻滞，永久起搏器植入术后；2.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，二尖瓣生物瓣膜置换状态”为诊断收入院。
既往史：37年前行“胆囊切除术”。5年前行“二尖瓣生物瓣膜置换术”。3年前行“房颤消融术’，2年余前行“心脏起搏器植入术”。
超声所见：2D及M型特征，
1.左房增大，余房室内径及大动脉根径在正常范围。右心内可见植入导线回声，位置正常。
2.左室壁厚度及搏动幅度在正常范围，节律不整。
3.二尖瓣位为人工生物瓣强回声，“瓣架固定良好，瓣叶基底部回声增强、增厚，活动度差；主动脉瓣回声增强，余瓣膜形态、回声、运动正常。
4.房室间隔连续性完整。
CDFI：1.房室水平及大动脉水平无分流。2.二尖瓣口：A峰消失。人工二尖瓣瓣口前向流速约3.5m/s，峰值压差49mmHg，平均压差14mmHg，瓣口可及微量反流信号，未见明显瓣周漏；收缩期主动脉瓣口前向流速增快，约2.25m/s，峰值压差约20mmHg，平均压差约11mmHg，舒张期瓣口可及少量反流信号；三尖瓣口可及少量反流信号，估测肺动脉收缩压约49mmHg（右房压按5mmHg计算）；余瓣口未见异常血流信号。
超声提示：二尖瓣置换+起搏器植入术后；起搏器导线位置正常；人工二尖瓣退行性变伴前向流速增块（考虑再狭窄）、未见明显瓣周漏；主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全前向流速增快；三尖瓣轻度关闭不全；肺动脉收缩压增高（轻-中度）；左房增大；心律失常。
CT分析
评估流出道阻挡低风险，解剖结构系统可及，推荐26mm SAPIEN 3。
手术过程
第二台手术难点在于患者房间隔穿刺完成后，穿间隔穿刺点的位置距离二尖瓣瓣环的位置较高。在穿过瓣膜，通过右房房间隔到左房，再到二尖瓣的过程中，位置并不是特别理想。然而，团队通过调整可调弯鞘，最终顺利完成了跨瓣释放。
14mm球囊行房间隔扩展
快速起搏下26mm瓣膜稳定释放
最后造影无反流，平均压差2mmHg
两位患者在手术后成功脱离呼吸机，转至普通病房进行进一步恢复。经过休整，患者的各项指标均恢复至正常水平，目前已顺利出院。
术后总结
两例MVIV患者都有经房间隔切口来完成二尖瓣生物瓣置换的病史，房间隔的结构与常人有所不同。由于房间隔的结构特殊，在穿刺时需要精确控制力度和角度，否则可能会对手术结果造成不良影响。
在复杂病例手术中，瓣膜的选择对于手术成功与否至关重要。团队经过详细地讨论后，最终决定选择爱德华SAPIEN 3瓣膜。主要考虑以下方面：
· SAPIEN 3瓣膜的输送系统表现出色，可操控性强，通过股静脉时非常顺畅，能够顺利到达心脏，对心脏的刺激性较小。这使得手术过程更加安全，也降低了术后并发症的风险。
· 另一个优点是SAPIEN 3瓣膜的可调弯设计。众所周知，在进行经房间隔穿刺二尖瓣手术时，必须使用可调弯的鞘。如果鞘不可调弯，就无法进行这种手术。SAPIEN 3瓣膜的设计采用了这种可调弯的鞘，这为进行二尖瓣介入瓣的治疗提供了很大的优势。
近年来，冯德广教授带领团队在心脏外科手术、心脏血管疾病等方面取得了显著的成果。团队是国内较早一批积极尝试介入瓣膜手术的单位之一，成功完成了四个瓣位的手术，包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣等。此外，团队还探索了各种入路途径，并成功开展了全球首例三个瓣同期一站式介入手术。最近几年，团队已经完成了数百例不开刀微创介入瓣膜手术，积累了丰富的临床经验。
团队不仅注重学术研究和人才培养，还积极与国内外同行进行广泛的交流和合作，分享经验和知识，共同推动心脏外科领域的发展。未来，郑州大学第一附属医院心脏瓣膜团队将继续致力于心脏外科领域的临床研究和实践，不断探索新的治疗方法和技术，以期在结构性心脏病的诊疗领域取得更大的突破。
注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项，详见说明书。
注释:
1. 产品名称：经导管主动脉瓣膜系统。
2. 注册证编号：国械注进20203130291。