自2002年4月16日，法国 Alain Cribier 医生成功完成全球第一例经导管主动脉瓣置换术（TAVI）以来，全球已有50万例患者受益于该技术。经历了早期漫长的探索与实践，TAVI技术不断趋于成熟化，推广与规范化成为世人目光的焦点。
对于颇有争议的年轻患者这一群体，选择TAVI治疗策略时要注意哪些事项？心脏团队进行共同决策时要评估哪些因素？未来瓣膜设计应该如何升级优化？
近日，爱尔兰戈尔韦大学附属医院的Darren MYLOTTE教授“抛砖引玉”，针对目前TAVI领域的遗留问题和未来展望做了学术分享。
导语
TAVI目前已成为主动脉瓣狭窄（AS）患者主要治疗方式之一，其适应证逐渐由中高危患者向低龄、低危患者扩展。在将来预计会有越来越多的AS患者接受TAVI治疗。在这种情况下，如何优化TAVI技术，做好患者终身管理至关重要。
“
优化首次TAVI
目前TAVI领域仍然存在诸多问题与挑战等待我们去解决和改进，TAVI的血管并发症、瓣周漏、传导异常、未来冠状动脉通路问题等都需要考虑在内。
卒中风险
脑卒中是TAVI术后常见的并发症之一，TAVI的卒中发生率和风险分层有关，在高危患者中，卒中发生率可达9.1%。目前，一系列有着不同设计理念的脑保护装置的试验正在进行中，期待这些新的疗法能够显著减少这一致命并发症。
“
年轻患者行TAVI现存的问题
随着年轻患者的不断增加，这不仅对TAVI技术创新提出更高要求，也意味着TAVI治疗策略应贯穿至整个生命周期。
人工瓣膜耐久性
对于年轻的低风险患者，长期生存和瓣膜耐久性结局至关重要。已知影响耐久性的因素有两方面：患者相关（年龄较小、高血压、高脂血症、肾功能不全和甲亢）以及瓣膜相关（小瓣膜、严重的病人瓣膜不匹配和缺少防止钙化的机制）。
NOTION研究的10年随访结果显示，TAVI相较SAVR有着显著更低的人工瓣膜结构性退变。然而，在PARTNER 3低危实验的5年随访中，却没有观察到类似的结论，生物瓣膜衰败率在两组中相当。
人工瓣膜的耐久性仍需要更长时间的观察和创新材质。想要攻克这一难题，未来的瓣膜可以考虑模拟原生瓣叶形态、采用更大菱形格、对合缘对齐、组织工程学处理、瓣周漏裙边等技术以提升耐久性。同时在设计上也要考虑到瓣中瓣问题的存在。关于瓣叶悬吊，一些生物力学研究尚未发现不同的悬吊水平和程度与瓣膜的耐用性有关。
瓣中瓣TAVI以及TAVI术后冠脉阻塞风险
冠状动脉阻塞是TAVI手术最危险的并发症之一，TAVI术后冠状动脉的通路问题是患者终生管理的重点。随着人工瓣膜植入总量不断增加，介入瓣植入后再行瓣中瓣也愈发增多。
因此BASILICA和Shortcut等瓣叶整形技术也在不断更新中，对衰败的原外科生物瓣的瓣叶进行切割，可预防TAVI瓣中瓣术后冠脉闭塞。
当然，术前详细的解剖评估及手术策略的制定是防范术中发生冠状动脉阻塞的关键。瓣架高度、人工瓣叶设计和植入深度均可产生影响。
“
TAVI新器械探索
随着TAVI器械的发展与更新迭代，目前已有众多的瓣膜器械可供临床选择使用。未来的TAVI器械应将重点放在实现对合缘对齐，因为这有利于未来的冠脉再介入：除此之外，增大网格、不同形状的网格等也是设计上可以进一步提升的点。
总结
总的来说，首次TAVI对患者影响深远，应尽力取得最好的结果，积极进一步降低卒中、瓣周漏和起搏器植入等并发症的治疗方法。瓣膜长期耐久性对于年轻TAVI患者至关重要，应注意评估再次TAVI的可能，并优化冠脉入路。