CCHC2023｜冠脉影像与生理：为高效、规范、精准诊疗赋能
2023-11-27 09:35


2023年11月24日，2023心血管健康大会举办期间，冠脉精准治疗影像生理论坛顺利召开。本次论邀请众多领域内专家学者，围绕临床热点难点，如冠脉钙化、CTO、易损斑块、斑块侵蚀、支架再狭窄、CMD等问题展开深入探讨；聚焦IVUS、OCT、FFR、IMR、CMR等冠脉影像与生理功能评估技术手段，层层剖析，助力临床诊疗更加精准、规范、高效。




多维度探讨腔内影像技术临床应用

　　复旦大学附属中山医院钱菊英教授围绕腔内影像技术和动脉粥样硬化疾病的发展进行主题讲课。中国医学科学院阜外医院钱杰教授介绍了冠脉左主干介入诊治中IVUS的应用，他认为在左主干病变中IVUS不可或缺，在临界病变评估、手术策略制定等方提供了重要助力。浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授阐述了冠脉钙化的个体化治疗中腔内影像技术的指导价值，他表示IVUS、OCT在成像清晰度、钙化病变斑块厚度测量方面各具优势，能够帮助术者进行更精准的决策。中国医学科学院阜外医院宋雷教授分享了易损斑块的评估、治疗和预后，他指出对于易损板块患者的诊疗更应强调危险因素的控制，也期待未来有更精准的评估手段和干预靶点出现。  

　　腔内影像可以识别血管内部精细化结构，包括管腔和血管轮廓的定量分析、斑块负荷计算、斑块性质等功能，已经成为介入的常规方法。钱菊英教授特别指出：
  • IVUS可以对管腔的大小、血管直径、病变的长度和斑块的负荷进行精确测量，为介入治疗提供更多有价值的信息，改善患者预后；
  • OCT图像分辨率高，结合人工智能可用于斑块负荷及性质的定量评价以及对斑块转归的评估；
  • 由腔内影像衍生的UFR/OFR技术，可以在评估冠脉病变形态学改变的同时提供功能学的信息；
  • IVUS和OCT的出现，弥补了冠脉造影的不足，是目前评估冠状动脉病变并指导介入诊断和治疗的重要手段；
  • 未来，腔内影像衍生的UFR & OFR，兼具冠脉病变形态学和功能学信息评估功能，IVUS&OCT一体机，加上功能学手段，将有广阔的临床应用前景。


深入认识诊疗评估各项指标及证据

　　同济大学附属同济医院刘学波教授详细阐述了支架再狭窄现代机制和处理。哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授带来ACS、斑块侵蚀与OCT的主题讲课，她表示，应根据惠者病变残余狭窄严重程度指定个体化的治疗策略，腔内影像学可以优化介入无残留诊疗策略，但其远期疗效仍需更多研究证实。北京大学人民医院刘健教授分享了OCT指导PCI的临床实践和获益，在复杂冠脉病变患者中，相较于血管造影指导的PCI，腔内影像学指导的PCI降低了心原性死亡、靶血管相关心肌梗死以及临床驱动的靶血管重建的发生率。复旦大学附属中山医院李晨光教授围绕支架植入优化—IVUS、OCT或FFR分享见解，不同评估手段各具优势，应根据具体情况进行思考和选择。首都医科大学附属北京潞河医院翟光耀教授阐述了PCI手术中碘对比剂的优化选择，强调了合理选择碘对比剂最优方案，规范化使用碘对比剂的重要性。


　　随着支架技术的广泛应用，ISR事件的发生率呈逐年上升趋势，而导致ISR的临床危险因素也较为复杂。刘学波教授指出，目前已知ISR的基本病变是炎症反应和血管内膜增生，血管内膜增生更被普遍认为是ISR的主要病理机制，除了上述ISR基本病变，影像学还引入了“新生动脉粥样斑块”等理念阐释ISR发生，ISR发生机制的不断明确为后续治疗奠定了基石。对于ISR的现代治疗，目前还尚无最佳治疗策略。既往临床试验结果表明，再次DES植入和DCB扩张均能获得较为成功的临床结果，因此，2018 ESC指南同时推荐了这两种ISR治疗策略，并应用IVUS/OCT等冠脉内影像手段鉴别ISR发生机制、评估病变和辅助治疗。
　　刘学波教授表示，随着医疗技术的发展，ISR治疗成果凸显，最新研究在组织学等层面上对ISR发生机制进行了探索，当前ISR临床诊疗仍有许多问题值得思考，因此也需要未来进一步研究和探讨。


探索求真功能学评估手段不断创新 

　　复旦大学附属中山医院戴能教授阐释了冠脉粥样硬化病变生理性分布模式的临床价值。同济大学附属同济医院刘学波教授介绍了冠脉微循环障碍（CMD）的机制、评估和诊疗现状，强调了熟悉冠脉微循环障碍机制的必要性，借助各种评估手段会更好地完善疾病的临床诊疗过程。上海交通大学生物医学工程学院涂圣贤教授团队的丁代欣博士介绍了影像融合AI的冠脉生理功能评估技术的原理和临床应用，计算冠脉生理学评估简便可靠，在PCI决策等方面具有重要价值。广东省人民医院杨峻青教授聚焦TAVI与冠脉功能学分享了观点，他认为，无论是传统功能学指标还是新型功能学指标，其在TAVI中的应用价值还需进一步挖掘。

　　结合团队所开展的工作，戴能教授介绍了PPG（Pullback pressure gradient，回撤压力梯度）等内容，FFR回撤曲线可以评估冠状动脉压力下降的位置和幅度，根据肉眼评估的压力下降的情况，可以初步判断冠状动脉的病变是弥漫性的还是局灶性的，也是临床常用的方法。
　　PPG对冠心病的病变模式进行了量化，通过0-1之间的数值的高低来表达弥漫性或局灶性冠状动脉疾病PPG数值越接近1，表明冠心病的病变越局灶，PPG数值越接近0，表明冠心病的病变越弥漫。在此方面，团队率先利用基于造影的血流储备分数QFR和基于CT的血流储备分数CT-FFR进行了PPG的定量。
　　戴能教授表示，未来，团队也将围绕此方面进一步开展研究，期待能与国内更多中心展开合作。


拓宽视角持续赋能临床诊疗

　　复旦大学附属中山医院戴宇翔教授代表卜军教授介绍了冠状动脉微循环与心肌灌注的评估与诊治。同济大学附属同济医院来晏教授解读了应激性心肌病的机制、诊断和治疗，目前应激性心肌病的诊断还依赖于临床特征、影像学技术和心导管检查等综合评估，表示未来还需要探索单一的、同时具有较好敏感度和特异度的诊断方法来识别应激性心肌病患者。浙江大学医学院附属第二医院董樑教授则聚焦MINOCA的机制及治疗，指出MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起，其治疗方案也不尽相同，MINOCA的临床诊断需要严谨、准确的流程。复旦大学附属中山医院戴宇翔教授分享了自发性冠脉夹层的陷阱和解决方案，他认为对某些疑难病例，进一步的检查可能有助于明确诊断，对确定长期治疗方案有重要意义。浙江大学医学院附属邵逸夫医院邱福宇教授分享了腔内影像学技术在冠脉瘤样扩张评估中的应用价值，IVUS能更好地评估管腔大小和动脉壁变化，可鉴别斑块破裂引起的真假性动脉瘤。
　　戴宇翔教授指出，冠脉微血管功能异常是被严重忽略的重要问题。冠脉造影只能显示约5%的血管网，心外膜冠状动脉对冠状循环阻力的贡献<10%，而冠脉循环的阻力70%来自冠脉微血管。ESC指南重新定义了稳定性冠心病，涵盖冠脉微血管功能障碍所致心肌缺血；冠脉微血管功能障碍增加了冠心病患者心源性死亡和心血管不良事件的发生。心脏磁共振评估是一种一站式的心血管影像检查工具，具有高时空分辨率，但无电离辐射，在缺血性心脏病的各个病程阶段其多模态影像均有不同表现，是目前最接近心肌病理的活体检测。此外，微血管灌注对心肌梗死患者也至关重要。总结强调了心脏或血管解剖、功能、灌注及组织特征对临床重要性，而影像学为临床病情评估带来指导性意义，功能学和组织学则对临床有独特的诊断和预后价值。
　　随着技术不断创新发展，影像学和生理学等评估手段不断优化，精准诊疗的概念也越发深入人心。本次论坛从多个维度出发，聚焦腔内影像学、冠脉功能学等方面的最新前沿进展，会场上专家们讨论热烈，围绕临床应用中所遇到的挑战与难点展开深入交流，进一步拓宽了学术视野，呈现了一场内容丰富，视角新颖的学术分享。

转自：心血管健康联盟信息平台

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