健心知著
2023.11.24
第324期
不同血管PCI术后
FFR预测TVF的能力不同
刘健、苏晓凤、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
血流储备分数（FFR）指导血运重建决策的效用已在众多临床试验中得到证实，此外，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后FFR也越来越多地在临床研究和常规实践中得到应用，并且已被多项研究证实可反映冠状动脉血管残余血流受限程度。本研究评估了PCI术后FFR对靶血管失败（target vessel failure, TVF）的预测能力。
文章介绍
本文对随机临床试验和观察性研究进行了系统评价和个体化水平数据的meta分析，旨在评估PCI术后FFR对TVF的预测能力。本文于2023年10月发表于JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。
研究方法
本文作者对随机临床试验和观察性研究进行了系统评价和个体化水平数据的meta分析，该研究采用均值差异的随机效应模型Meta分析，评估了左前降支（left anterior descending artery, LAD）和非LAD动脉PCI术后FFR的差异。TVF定义为心原性死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的靶血管血运重建（TVR）的组合。
研究结果
本文共纳入了9项研究中的3336支（n = 2760例受试者）行PCI术后FFR测量的血管。PCI术后FFR的加权平均值为0.89（95%CI：0.87 - 0.90），血管之间的差异有统计学意义（LAD = 0.86；95%CI：0.85 – 0.88；非LAD = 0.93；95%CI：0.91-0.94；P ＜ 0.001）。PCI术后FFR是TVF的独立预测因子，FFR每降低0.10个单位，TVF的风险增加52%，且主要由TVR驱动。PCI术后FFR对LAD发生TVF的预测能力较差（AUC：0.52；95%CI：0.47 - 0.58），对非LAD动脉TVF的预测能力适中（AUC：0.66；95%CI：0.59 - 0.73；LAD vs 非LAD，P = 0.005。
图1：纳入研究的研究类型、研究名称及研究规模
本文总共纳入了9项研究中的3336支血管（n = 2760例受试者）进行了PCI术后FFR测量。
图2：（A）按冠状动脉分层的PCI术后FFR值分布条形图；（B）按冠状动脉分层的PCI术后FFR值分布箱形图；（C）δFFR值（PCI术后FFR减去PCI术前FFR）分布条形图
表1：不同血管的解剖和功能特点
不同冠状动脉PCI术后FFR存在统计学差异（P ＜ 0.001）。
表2：不同研究的临床事件发生情况
图3：PCI术后FFR预测TVF的ROC曲线，以及按LAD和非LAD动脉分层后的PCI术后FFR预测TVF的ROC曲线
PCI术后FFR对TVF的预测能力较差，曲线下面积（AUC）为0.58（95%CI：0.54-0.62）。按不同血管分层后，PCI术后FFR对LAD动脉TVF的预测能力较差（AUC：0.52；95%CI：0.47 - 0.58），对非LAD动脉TVF的预测能力适中（AUC：0.66；95%CI：0.59 - 0.73）。
上图为低PCI术后FFR (黑色)和高PCI术后FFR(紫色)的TVF Kaplan-Meier曲线。LAD和非LAD血管PCI术后FFR的截断值分别为0.83和0.93。下图为PCI术后FFR的分布条形图及TVF风险。红色、蓝色和绿色条带代表PCI术后FFR的分布情况，三者分别为PCI术后的三分位数。灰色条带代表TVF事件的发生情况。黑线及黄色阴影为Logistic回归分析的最佳拟合线及其置信区间。在LAD组和非LAD组中，PCI术后FFR与不良事件显著相关；LAD和非LAD病变PCI术后FFR较低的患者TVF发生率较高。
图5：根据PCI术后FFR数值的高低分层，临床驱动的靶血管血运重建、靶血管心肌梗死和心原性死亡的Kaplan-Meier曲线
表3：有无事件的患者的基线特征和手术特征的比较
图6：PCI术后FFR对心原性死亡和心肌梗死的预测能力以及按PCI术后FFR数值高低进行分层的生存情况
当分析心原性死亡和靶血管MI的组合时，高PCI术后FFR的患者发生心原性死亡或靶血管MI（调整后的HR：0.58；95%CI：0.36 - 0.93; P ＜ 0.025）的风险降低；按LAD和非LAD分层后，也可观察到类似的结果。
中心插图：在不同的冠状动脉当中，PCI术后FFR对TVF的影响
本研究共纳入了9项研究，包含2760例患者及3336支血管。不同血管的PCI术后FFR不同，且预测TVF的能力不同。不同的PCI术后FFR值在不同血管中的TVF风险也不同。
结 论
与非LAD动脉相比，LAD的PCI术后FFR数值更低，这表明了在特定血管的基础上解读PCI术后FFR的重要性。尽管较高的PCI术后FFR与良好的预后相关，但其对事件的预测能力在LAD和非LAD动脉之间存在差异，在LAD当中的预测能力较差，在非LAD动脉中的预测能力适中。
点评
PCI术后FFR已在多个独立队列中被确定为预后标志物，该研究进一步提供了PCI术后FFR与不良临床结果相关的证据。本研究的新颖性在于，区分了不同冠状动脉当中的PCI术后FFR值的临床意义，即PCI术后FFR对TVF的预测能力在不同血管间存在差异，在LAD中表现较差，在非LAD血管中表现中等。 但该研究亦存在一定局限性。首先，该研究缺乏关于血管内成像指导使用的信息；其次，并非所有的操作者都对PCI术后FFR数值视而不见，这可能导致PCI术后患者管理的偏倚。
总之，目前缺乏足够的证据支持将PCI术后FFR作为临床结局的替代指标，需要进一步的研究去验证上述结果。