血管钙化增加了冠脉介入手术的难度与风险，是患者长期不良事件的独立预测因素。冠状动脉左主干病变风险大，技术难度高，如再合并钙化，更是难上加难，既往治疗方案往往效果不佳，一直是冠脉介入的难点。随着Shockwave血管内冲击波（IVL）技术的普及，临床医生对于钙化病变处理又添一枚新武器，新技术在不同病变部位应用更是备受关注。中国医科大学附属第一医院心内科孙英贤、于彤彤团队积极探索Shockwave IVL在左主干应用的最佳方案，为新技术在左主干应用积累了宝贵经验。
Case 1
IVUS指导下Rota联合Shockwave治疗LM末段钙化一例
患者基础信息
74岁老年男性，反复胸痛1月，于当地医院就诊，诊断不稳定心绞痛，冠脉造影提示，左主干-前降支重度钙化合并重度狭窄，球囊无法扩张，至我院行进一步处理。
左冠造影
考虑到患者钙化严重且弥漫，为精准化钙化病变预处理方案，对患者进行IVUS检查，但超声导管无法通过病变部位；
启动主动旋磨，并选择1.75mm直径磨头以14-18万转/分对左主干钙化病变进行旋磨治疗；
在磨头通过靶病变后，终止旋磨，选取3.0NC球囊进行20ATM扩张，结果球囊膨胀并不理想；
为充分打开钙化，并获得更大管腔面积，故选用shockwave 3.5*12mm对球囊膨胀不理想处进行钙化断裂，经过8个周期治疗后，钙化环充分断裂。随后顺利植入支架，术后效果十分满意；
病变部位旋磨后，振波后超声对比
术后造影
ECMO辅助下Shockwave治疗LM开口钙化合并RCA CTO一例
患者基础信息
84岁男性患者，以反复胸痛半年，加重三天主诉入院，诊断急性非st段抬高心肌梗死，killip评分1级，肌钙蛋白I 1.34pg/mL，Ntprobnp 1200，心脏彩超EF55%，下壁节段运动异常。
左冠造影
右冠造影
手术策略制定
患者病变处为LM开口且正常血管直径大，旋磨治疗存在无复流，磨头同轴性差，磨头尺寸不好选择等风险，shockwave可以完美解决以上问题。
优先处理左冠，右冠择期处理
◆ PCI入路选择左侧7F股动脉，方便快速上IABP；
◆ 指引导管选择：7F EBU 3.0；
◆ ECMO入路：右侧股动脉；右侧股静脉；
◆ ECMO插管：21F静脉引流管，15F动脉灌流管；
将EBU 3.0指引导管坐窦底，Sion导丝飘入
AO刹车导丝，2.5球囊预扩张
LAD近段-LM IVUS提示为270°环形钙化
LAD近段-LM 选择shockwave4.0*12mm，间断触发脉冲，每5个脉冲为一组，只4atm治疗，防止患者缺血省略6atm扩张，每次回撤Guiding，使用5个周期；
复查LAD近段-LM IVUS，钙化环明显断裂
于LAD-LM开口分别植入3.5、4.0两枚支架
半个月后处理RCA CTO
复查左冠造影
右冠造影，提示右冠近端完全闭塞
手术器械
入路：右侧6F桡动脉、左侧7F桡动脉；
指引导管：6F SAL 0.75 + 7F EBU 3.5 。
器械：OTW、Corsair、Finecross、IVUS、震波球囊。
手术策略制定
1、于半月前处理LCA，复查造影，左冠血管已开通，本次采取正逆向结合方式，提高开通概率。
2.患者高龄RCA中段钙化严重，优先选择shockwave对钙化病变进行处理。
正向选择2.5 OTW球囊，Pilot200尝试开通
选择平行导丝：KDL+Pilot200、Gaia3、CP12、8-20
尝试逆向：150 Finecross+SionBlack、Suoh 03
侧枝极为迂曲，不完全连
再转正向：Corsair+XT Knucle
再转正向：CP 12、Pilot 200
再转正向：Pilot 200
于RCA中段选择shockwave 3.5x12mm，8个周期
选择3.5mm后扩球囊，22-24atm扩张
于RCA植入三枚支架：3.0、3.5、4.0
术后IVUS
术后造影
Case 3
Shockwave处理严重钙化前三叉及前降支
患者基础信息
患者79岁男性，反复胸痛5年，加重半个月。诊断不稳定心绞痛，冠脉造影及支架植入术后，既往高血压，糖尿病。
左冠造影
右冠造影
手术策略制定
如先处理LAD中段，介于其重度狭窄，重度钙化，重度迂曲的特点，可能反复进出器械，深插指引导管增加支撑力，乃至应用延伸导管的可能，会造成前三叉急性闭塞，因此优先处理前三叉，之后在延伸导管辅助下，处理LAD中段。
优先处理前三叉
选用2.5mm预扩球囊对病变部位扩张，球囊膨胀不理想
对LAD近段-LM 进行IVUS检查，提示重度钙化病变
针对LAD近段-LM 选择shockwave3.5*12mm，间断触发脉冲，每5个脉冲为一组，只4atm治疗，省略6atm扩张，每次回撤Guiding，共8个周期；
LAD开口前后IVUS
LM前后IVUS
选择shockwave3.0x12mm于LCX近段-LM ，间断触发，8个周期
LCX开口前后IVUS
采用DK-Crush术式，分别植入支架
继续处理前降支中段
选择2.0预扩球囊无法通过病变，最终1.2球囊通过病变
加用延伸导管，将2.0预扩球囊送至病变部位，但膨胀不佳
通过延伸导管将2.5*12mmshockwave送至病变部位，8个周期
选择后2.5后扩球囊，继续后扩，植入支架
术后造影
总结与讨论
◆ 左主干病变血管钙化增加了左主干介入治疗的难度与风险，限制支架膨胀及管腔获得，边支狭窄甚至闭塞可致灾难性后果。
◆ Shockwave IVL刚柔并济的作用原理与简便易用的系统设计，为复杂的左主干介入治疗提供了新方案。
-导管直径2.5-4.0mm，适合左主干大直径血管介入治疗。
-标准介入技术，脉冲一键触发，无需更换导丝，简便易用。
-“刚柔并济”的作用原理，原位断裂钙化，无创血管内膜，避免巨创内膜撕裂，大大降低钙化脱落造成无复流的可能。
-可使用保护导丝，避免边支闭塞。
◆ 文献报道与我中心使用经验表明，Shockwave IVL应用于左主干病变安全、有效，管腔获得理想，未出现边支闭塞、无复流等严重并发症；简便易用进一步保证了该技术的安全有效。
◆ 随使用经验积累，间断式触发脉冲以恢复血流、配合NC后扩优化脉冲分配以最大化管腔获益等操作技巧可强化Shockwave IVL安全性、有效性；未来，更大样本量、更长随访时间循证证据值得不断探索。