近日，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）宋智钢教授、乔帆教授带领团队成功应用SAPIEN 3 瓣膜完成了2例经导管人工主动脉置换手术（TAVR手术）。两例均为先天性主动脉瓣二叶瓣畸形、重度主动脉瓣狭窄合并轻度关闭不全，患者病变瓣膜存在严重钙化，并伴有多种慢性疾病。第一例患者因TAVR手术有冠状动脉闭塞的极高风险，在当地医院行TAVR手术失败后慕名来到上海长海医院心血管外科寻求治疗；第二例患者有多支冠状动脉狭窄同时合并严重横位心。
病例一：主动脉瓣二叶畸形、
主动脉瓣狭窄伴关闭不全
病例简介
患者为68岁女性，以“反复阵发性胸闷气急伴头晕两年，加重半年”为主诉入院。
两年前在当地医院因植入主动脉瓣后存在冠脉闭塞高风险，未成功实施TAVR手术而仅行主动脉瓣球囊扩张术。
心脏彩超示：
1.主动脉二叶畸形；
2.二尖瓣反流4ml；
3.左心室收缩功能正常（FS35%、EF64%）。
主动脉瓣环内径2.2cm，窦部内径2.8cm，窦管交界2.3cm，交界以上升主动脉内径3.3cm。瓣上最大流速553cm/s，跨瓣膜压差122mmHg，平均压差91mmHg，反流8ml。
术前诊断：1.主动脉瓣二叶畸形-主动脉瓣狭窄伴关闭不全；2.心功能III级（NYHA分级）；3.重度贫血；4.慢性乙型肝炎；5.膝关节置换术后；6.腰椎术后。
术前CT评估示
左右冠脉开口高度：
钙化：
分别模拟23mm,26mm瓣膜植入：
手术策略
本例患者为存在主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣狭窄伴关闭不全，同时合并慢性乙肝、重度贫血、以及双侧膝关节和腰椎手术史。进行传统开胸瓣膜置换手术风险极高，考虑患者经微创途径进行瓣膜置换。手术团队经过充分的评估反复斟酌后制定了相应治疗方案，决定全麻下，以右股动脉为主入路，根据球囊预扩的情况来决定植入SAPIEN 3瓣膜的尺寸大小。鉴于患者有极高的术中冠脉闭塞风险，计划进行左右冠状动脉全保护，以防止瓣膜植入后冠脉闭塞等突发事件的发生。
术前食道超声：
术前超声
手术步骤
1.全麻下建立股动脉入路，直头导丝成功跨瓣；
2.置换猪尾导管，主动脉根部造影；
3. 硬导丝作为支撑导丝进入左室进行球囊预扩张，发现冠状动脉闭塞风险极高，决定Downsize选择23#瓣膜，同时进行左右冠状动脉的全保护。
球囊扩张
4.分别经右侧桡动脉和肱动脉于左右冠状动脉置入Guiding导管和导丝进行双冠脉保护，以备术中发生冠脉闭塞时快速植入冠脉支架。
置入Guiding导管和导丝
5.调整至共平面角度，瓣膜到位，快速起搏下精准释放瓣膜；
瓣膜释放
6.瓣膜释放后食道超声显示无明显反流；
瓣膜释放后造影
7.撤出导丝后，造影超声结果均显示瓣膜工作良好；
术后超声
8.复查根部造影，未见明显反流，瓣膜形态和位置满意，反复评估无冠脉闭塞风险后，撤除冠脉保护装置，双侧冠脉显影良好；
病例二：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全合并横位心
病例简介
患者为70岁男性，以“反复活动后胸闷气促四年”为主诉入院。
高血压病史多年，血压最高180/100mmHg，目前血压控制良好。痛风病史多年。
心脏彩超示：
主动脉瓣二叶畸形。
1.主动脉瓣重度狭窄（跨瓣压差93mHg），轻度关闭不全（瞬时量3.0ml）；
2.心脏各房室腔大小基本正常；
3.左室肌增厚；
4.左心室收缩功能正常（FS46%、EF77%）。
主动脉瓣环内径1.9cm，窦部内径3.1cm，窦管交界内径3.1cm，窦管交界以上升主动脉最宽处内径3.4cm，弓部起始段内径2.9cm，降主动脉起始段内径2.4cm。主动脉瓣膜回声增强、增厚，呈III度纤维化点状钙化，短轴切面显示呈二叶式，瓣叶开放受限，瓣上最大流速483cm/s，跨瓣压差93mmHg。彩色血流显示瓣下可见反流，瞬时量3.0ml。
冠脉造影示：左冠状动脉主干狭窄70%，前降支中段狭窄50-60%，回旋支中段狭窄85%；右冠状动脉中远段狭窄90%，后降支远端狭窄80%，左室后支近端狭窄80%。
术前诊断：1.主动脉瓣二叶畸形-主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全；2.冠心病-稳定性心绞痛；3.心功能III级；4.高血压3级（极高危）；5.脑梗死后遗症；6.痛风。
术前CT评估示
左右冠脉开口高度：
钙化：
模拟23mm瓣膜植入：
手术策略
本例患者高龄存在主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全合并横位心，同时伴有多种慢性疾病，进行传统开胸瓣膜置换手术风险极高，考虑患者经微创途径进行瓣膜置换。手术团队经过充分的评估反复斟酌后制定了相应治疗方案，决定全麻下，以右股动脉为主入路，植入23mm SAPIEN 3瓣膜。
术前食道超声示：
术前超声
手术步骤
1.全麻下建立股动脉入路，直头导丝成功跨瓣；
2.诊断导管跨瓣，撤出直头导丝换成泥鳅导丝；诊断导管撤出，交换成猪尾导管进入左心室。对侧放置猪尾导管至无冠窦，行根部造影；
主动脉根部造影
3.硬导丝作为支撑导丝进入左室，球囊扩张；
球囊扩张
4.通过支撑导丝，送入23mm SAPIEN 3瓣膜，使用独特调弯功能，安全过弓并成功跨瓣；
5.调整至共平面角度，瓣膜到位，快速起搏下精准释放瓣膜；
瓣膜释放
6.瓣膜释放后食道超声显示无明显反流；
瓣膜释放后造影
7.撤出导丝后，造影超声结果均显示瓣膜工作良好；
术后超声
8.复查根部造影，未见明显反流，瓣膜形态和位置满意，双侧冠脉显影良好；
9.边退边造影，排除入路血管问题，手术圆满成功。
术后总结
这两例手术的病例特点十分复杂，两位患者均患有不同程度的主动脉瓣狭窄和关闭不全，同时还分别伴有横位和极高危的术中冠脉闭塞风险，以及多种慢性疾病。在手术过程中，团队成员们精准地完成了瓣膜植入操作，确保了手术的顺利进行。其中，可操作性强的SAPIEN 3瓣膜起到了关键作用。
通过这次成功的手术案例，我们可以看到宋智钢教授、乔帆教授带领的团队在复杂病例的处理方面具有的专业水平。在面对不同病例时，团队能够迅速做出决策，制定出合适的手术方案，最终成功地完成了手术。
团队介绍
近年来，上海长海医院心血管外科在韩林主任的领导下在学科建设和发展上取得了显著进步。2017年9月组建了心脏瓣膜病微创介入治疗团队，是国内心血管外科系统最早开展此项技术的单位之一，2021年获批首届心脏瓣膜病介入治疗建设中心。承担了多项心脏瓣膜病微创介入治疗的多中心临床研究项目。目前完成各种心脏瓣膜病的微创介入治疗共313例，包括主动脉瓣病变、二尖瓣病变、三尖瓣病变、以及生物瓣置换术后衰败等，在上海市心外科界位居第二，在业内极具影响力。未来，团队将继续致力于瓣膜病微创介入治疗的研究，不断探索新的手术技术和器械，提高手术成功率，为更多的患者带来福音。期待着在未来的工作中，团队能够取得更多的成果，为结构性心脏病领域的发展做出更多的贡献。
注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项，详见说明书。
注释:
1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。
THV-2023-82