健心知著
2023.11.22
第323期
冠状动脉分叉病变采用不同支架技术后的临床疗效：随机对照试验的系统综述和网络荟萃分析
刘健、叶桢、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的一项挑战。目前已开发出各种分叉支架技术，但其临床疗效仍有争议。
文章介绍
这是一项已在PROSPERO（系统性综述国际前瞻性注册）数据库中进行了前瞻性注册的网状荟萃分析（NMA）和系统综述。本研究旨在分析目前RCT的证据，主要评估逐步分层必要时支架（PS）与直接双支架技术的干预效果，并对不同支架植入策略的治疗效果进行NMA分析。本文于2023年10月发表于Coronary Interventions杂志。
研究方法
研究系统地检索了截至 2022 年 7 月发表的比较不同技术的 RCT，并进行了配对荟萃分析，比较了PS与直接双支架植入术的疗效。此外还进行了NMA，对所有策略进行了比较。主要终点是主要心脏不良事件（MACE）：心肌梗死、心原性死亡、靶病变血运重建的复合终点。
研究结果
在剔除重复的记录后，共筛选出 747 篇文献。在对标题和/或摘要进行评估后，选取了 74 篇文献进行全文资格评估。最后，24项研究共有6890名患者接受了分叉病变PCI治疗，分别采用PS、T系列支架术、DK-crush术、Culotte裤裙系列支架术等。研究纳入的 PRISMA流程图见图 1，纳入的 RCT 详情见表 1。所有RCT的加权平均临床随访时间为26.2个月。
图1：纳入随机对照试验的系统综述和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）流程图
表1：纳入的随机对照试验详情
配对荟萃分析包括18项比较PS与双支架技术的RCT（5,022名患者），未显示出两组患者在MACE（OR 1.19，95% CI：0.9-1.58；P=0.23）（图2A）存在任何差异。其中一项预先指定的敏感性分析只纳入了真分叉病变的患者，结果表明双支架技术在MACE方面有显著的获益（OR 1.52，95% CI：1.08-2.13；P=0.02）（图2B）。使用侧支病变长度校正荟萃分析结果发现，在入选侧支病变较长患者的研究中，双支架技术的主要终点MACE发生率较低（估计值为0.06；95% CI：0.02-0.10；P=0.002；残余异质性Q=17.07；残余异质性的P值为0.15）。在侧支病变平均长度超过11毫米的研究中，双支架术干预效果显著优于PS（图2C）。
图2：主要终点MACE的荟萃分析结果
在NMA中，对 22 项研究性临床试验的主要终点 MACE 进行了分析。NMA显示，就主要终点（OR 0.47，95% CI：0.36-0.62）和 TLR 而言，DK-crush术的事件发生率明显低于其他所有分叉病变干预策略。此外，与除DK-crush术外的所有其他技术相比，DK-crush术与较低的心肌梗死和支架血栓风险有关。不过，接受DK-crush术治疗的患者的心原性死亡发生率与其他策略相似。分叉治疗策略之间没有其他明显差异。根据p-score，DK-crush术在所有分析终点中排名最高。NMA 结果见图2D、图3（以 PS 为参考）及表2。
图3：次要结果网络荟萃分析结果的森林图和 P 值
表2：网状荟萃分析结果表格呈现
结 论
总体而言，在治疗冠状动脉分叉病变方面， 双支架技术并没有明显优于PS术。不过，对于某些真正存在分叉病变的患者，尤其是侧支病变较长的患者，双支架技术可能会带来一些益处。此外，在网状层面对分叉支架技术进行单独分析时，与其他技术相比，DK-挤压与较低的事件发生率相关。
点评
该研究纳入了最新的RCT进行荟萃分析，专注于评估PS与所有双支架技术的结果，并通过NMA的比较不同分叉支架植入策略的治疗效果，得到了一些新的解释。本研究仍然存在一些局限性。第一，纳入的RCT对终点的定义各不相同，尤其是 MACE。第二，分析的RCT在随访时间长短方面也存在很大差异。第三，纳入的试验质量参差不齐，且部分试验没有进行双盲，在较早的试验中偏倚风险普遍较高。第四，交叉率相对较高，尤其是在对比PS与双支架技术的临床试验中。最后，在使用设备、介入技术和分叉解剖方面存在相当大的差异，这可能是结果异质性的原因。