百尺竿头更进一步|浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授团队连续完成MitraClip®手术突破50例

2023年11月10日,浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授团队迎来了一位P3脱垂累及内交界的高难度DMR患者。历时1.5小时,傅国胜教授团队使用雅培微创经导管二尖瓣夹及可操控导引导管MitraClip®,顺利的为该患者实施了微创修复手术。整个手术过程共植入两枚夹子,均为一次成功,耗时短,应用效果显著,且患者术后恢复良好,已顺利出院。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院继2022年8月开展首例MitraClip®手术至今,单中心植入已超过50例,这台手术的成功标志着邵逸夫医院正式成为MitraClip®全国技术培训中心,同时也再次验证了MitraClip®在应对复杂病变时的稳定性、有效性。作为MitraClip®技术培训中心,邵逸夫医院也将继续致力于为更多病患提供更优质的二尖瓣诊疗服务。

患者病史

患者为62岁老年女性,1周余前无明显诱因出现头晕,无恶心呕吐,无视物旋转,无黑朦,无意识丧失,无胸闷心悸等不适,曾至外院就诊,完善心电图提示窦律,R波递增不良,动态提示:频发房早(2049),室早240,伴短阵房速。为求进一步诊疗至我院就诊,心超提示:二尖瓣重度偏心反流,轻度主动脉、三尖瓣反流,拟“心脏瓣膜病”收治入院。 

术前TEE评估

术前心超团队王蓓教授以及余婵教授对患者的瓣膜解剖情况进行了详细的评估:

① 二尖瓣后叶P3区腱索断裂伴P3、C2区脱垂,二尖瓣重度关闭不全,Carpentier分型Ⅱb,反流程度4+;

② 画迹法显示二尖瓣瓣口面积4.57cm²,平均跨瓣压差3.4mmHg;

③ 二尖瓣前叶(A3)长度23.6mm,二尖瓣后叶(P3)长度: 11.8mm;

④ 脱垂宽度14.7mm,脱垂高度5.3mm,P3区还可见一长约5.8mm腱索飘入左房;

术前食道超声可见二尖瓣重度偏心反流

1区

1区带彩

2区

2区带彩

3区

3区带彩

3D

3D带彩

术前肺静脉频谱

术前肺静脉频谱

手术难点及策略

从术前超声来看,该患者反流束较宽,P3脱垂累及内交界,交界瓣下腱索密集,夹子置入困难,缠绕风险高,是一个高难度的Case。术前策略决定先用一个NTR,靠近内交界在最大反流处,先进行捕捞夹持,夹闭内侧脱垂的同时,解决最大反流,然后再则根据第一个夹子夹完后剩余的反流再评估第二个夹子的型号及位置,以稳定第一个夹子同时减少剩余反流。

术中操作

患者全麻,全身覆盖消毒铺巾后,在超声引导下建立右侧股静脉入路,在食道超声引导下,穿刺房间隔,穿刺高度4.19cm,然后将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统NTR送入左心房,到达二尖瓣目标位置,调整二尖瓣夹轨迹和方向,使其垂直于二尖瓣环平面且指向心尖,完成左房初定位,夹臂方向指向11点-5点方向,在瓣上充分释放张力后,回拉整个系统使夹子尽量靠近内交界,又打了一些“M”键,使其更靠近交界。

房间隔穿刺

穿刺高度

置入SGC

置入CDS

关小夹子,进入到左室后,跨瓣越过瓣叶尖端后,立马打开夹子,三维再次确认夹臂方向未改变,慢慢往上提拉,一次准确捕获交界处瓣叶,并关紧夹臂,使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成一个稍小一些的单孔,内侧反流几乎消失,剩余3区偏心反流。

捕捞夹持

关紧夹臂

第一枚夹子释放前评估

第一枚夹子释放前评估

第一枚夹子释放前评估

第一枚夹子释放前评估

食道超声完整评估二尖瓣夹NTR的方向、组织桥稳定性、瓣叶受限程度及反流减小程度。内侧反流完全消失,瓣叶受限明确,组织桥稳定,释放第一枚NTR。

第一枚夹子释放后

第一枚夹子释放后

第一枚夹子外侧后叶长度

置入第二枚夹子

为了进一步巩固手术效果,消除剩余反流,尝试在第一个夹子旁边,稍稍远离第一枚夹子,在剩余反流的中间放置第二枚夹子,测量得3区后叶瓣叶长度将近12mm,为了完全封闭外侧脱垂,进一步稳定内交界的夹子,第二枚夹子选用XTR。置入CDS后,在2区上方做轨迹测试,充分释放张力,调整夹子的夹臂方向位于5点-11点的位置,回拉系统,使第二枚夹子靠近第一枚夹子,关小夹子进入到心室侧,由于第一枚夹子起到了稳定瓣叶的作用,第二枚夹子捕捞夹持也异常顺利,一次精准捕获前叶和后叶,再次完整评估二尖瓣夹XTR的方向、组织桥稳定性、瓣叶受限程度及反流减小程度。反流改善到微量,平均跨瓣压差2.15mmHg,剩余瓣口面积3.09cm²,肺静脉逆流明显改善,手术完美结束。

最后,感谢患者对邵逸夫心脏瓣膜介入中心手术团队的信任。医患是医疗的共同体,唯有信任,才能共赢。手术团队将以此为动力,更加努力地为每位患者提供更加优质的服务,不负每一份使命和责任!

捕捞夹持

关紧夹臂

第二枚夹子释放前评估

第二枚夹子释放前评估

最终结果

术后肺静脉频谱

邵逸夫内交界区病变处理Tips:

(1)对于内交界的脱垂或者连枷病变,穿刺高度尽可能4.5cm-5.0cm,保证二尖瓣夹在左房有足够空间调整轴向及夹臂方向,如果穿刺高度不足4.5cm时,可以避开病变区,在2区先进行轴向和夹臂方向的调整,充分释放张力后再回拉系统到内交界病变区,降低轴向及夹臂方向调整难度及减少缠绕风险。

(2)交界区瓣下腱索密集,跨瓣后再回左房的难度较高,左房定位时,调好轴向和夹臂方向后,应在瓣上充分释放张力,再跨瓣进入左室,减少腱索缠绕的概率。

(3)交界区瓣下空间小且腱索密集,夹子跨瓣时,跨越瓣叶尖端后,即可进一步打开夹臂,避免进入过深,增加腱索缠绕和触碰室壁的风险。


浙江大学医学院附属邵逸夫医院心脏瓣膜介入中心团队


2017年在傅国胜教授带领下,构建心脏瓣膜病介入亚专业团队。2021年医院正式成立心脏瓣膜病介入中心,多学科协作以及资源整合。团队成员通力合作,技术娴熟,规范化诊疗心脏瓣膜病,持续提升量和质。开展多项经导管主动脉瓣置换术(TAVR),包括股动脉、颈动脉、心尖等不同入路;ECMO支持下危重病人TAVR术;同期冠脉PCI、高危患者冠脉保护下TAVR术;脑保护装置下TAVR术;急诊TAVR术等技术,至今完成390余例;开展经导管二尖瓣缘对缘修复术(TEER),累计60余例。2021年成为“首批国家卫生健康委医院管理研究所结构性心脏病(瓣膜性心脏病)”介入培训基地;2022年荣获心脏瓣膜病介入中心“瓣膜中心标杆团队”;2023年通过首批心脏瓣膜病介入中心认证单位。

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